甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤,其發(fā)病率近年來(lái)呈升高趨勢(shì)｡甲狀腺濾泡癌占所有原發(fā)性甲狀腺癌的10%~20%｡相對(duì)其他類型的甲狀腺癌,濾泡癌是病理診斷中的難點(diǎn)｡原因是其診斷依據(jù)不在于細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變,而是鏡下可見(jiàn)的明確腫瘤浸潤(rùn)的證據(jù),即包膜和血管侵犯｡尤其是早期的包膜侵犯的判斷存在較大主觀性,從而造成了臨床診斷的困擾,因此迫切需要一些可靠的標(biāo)志物協(xié)助診斷和鑒別診斷｡
近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),濾泡癌中存在的PAX8/PPARγ融合基因可能影響細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPARγ)的功能,從而促進(jìn)細(xì)胞增殖,抑制細(xì)胞凋亡及分化,導(dǎo)致細(xì)胞癌變｡我們采用免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)60例甲狀腺濾泡癌中PPARγ的表達(dá)情況,并以80例良性腺瘤､54例非典型腺瘤作為對(duì)照,旨在探討PPARγ在甲狀腺濾泡癌病理診斷中的意義｡

1材料和方法

1.1標(biāo)本資料
收集2013—2015年上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院手術(shù)切除的甲狀腺濾泡性腫瘤194例標(biāo)本資料｡其中,良性腺瘤80例(男性15例,女性65例;年齡21~74歲,平均年齡53.3歲),非典型腺瘤54例(男性18例,女性36例;年齡17~80歲,平均年齡50.3歲),濾泡癌60例(男性19例,女性41例;年齡19~77歲,平均
47.7歲)｡所有病例均有完整的臨床資料｡

1.2試劑和方法
病理切片經(jīng)2名以上主治醫(yī)師復(fù)查｡每個(gè)病例均用免疫組織化學(xué)EnVision法做鼠抗人濃縮型PPARγ單克隆標(biāo)記(工作濃度1∶100),試劑均購(gòu)自中杉金橋公司｡結(jié)果判斷:以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒為陽(yáng)性表達(dá);依據(jù)其染色強(qiáng)度及范圍,判定細(xì)胞核無(wú)著色為陰性,棕黃色及局灶性棕褐色為弱陽(yáng)性,彌漫性棕褐色為強(qiáng)陽(yáng)性｡

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
用SAS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)3組樣本率進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義｡

2結(jié)果

免疫組織化學(xué)顯示,PPARγ在各類甲狀腺濾泡性腫瘤中均有表達(dá),陽(yáng)性棕色顆粒分布在細(xì)胞核中｡根據(jù)其陽(yáng)性染色的強(qiáng)度和分布量顯示,PPARγ表達(dá)水平在良性腺瘤､非典型腺瘤和濾泡癌中呈現(xiàn)逐漸升高現(xiàn)象,即良性腺瘤中多呈陰性及弱陽(yáng)性表達(dá),非典型腺瘤和濾泡癌中則多表達(dá)為弱陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性｡良性腺瘤､非典型腺瘤及濾泡癌3組間PPARγ表達(dá)結(jié)果｡在對(duì)其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn),PPARγ陽(yáng)性表達(dá)在濾泡癌與良性腺瘤之間的差異(χ2=52.499,P=0.000)和非典型腺瘤與良性腺瘤之間的差異(χ2=33.947,P=0.000)均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在濾泡性癌與非典型腺瘤之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.062,P=0.151)｡

3討論

甲狀腺癌以分化性甲狀腺癌最為常見(jiàn),其包括乳頭狀癌和濾泡癌｡乳頭狀癌診斷的主要依據(jù)在于其細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)的異常｡細(xì)胞學(xué)的異常主要指細(xì)胞核呈卵圓形､毛玻璃樣或淺染,可見(jiàn)核溝､核擁擠､重疊,有時(shí)核內(nèi)可見(jiàn)假包涵體｡結(jié)構(gòu)的異常包括濾泡拉長(zhǎng)呈乳頭狀,并通常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)｡而甲狀腺濾泡癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全不同,不是憑形態(tài)學(xué)診斷,而主要憑借其生物學(xué)行為診斷,必須通過(guò)對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行多點(diǎn)多面取材后才能做出最終確切的診斷｡這就增加了臨床病理診斷的難度｡特別是比較小的濾泡癌,不僅術(shù)前冰凍診斷困難,即使術(shù)后的常規(guī)石蠟切片診斷也很難診斷｡這是因?yàn)闉V泡癌與良性腺瘤及非典型腺瘤的區(qū)別僅在于包膜和/或血管侵犯,而侵犯的標(biāo)準(zhǔn)和程度尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)｡
因此,在臨床病理診斷中迫切需要新的標(biāo)志物來(lái)協(xié)助診斷和鑒別診斷｡PPARγ是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子,其在甲狀腺濾泡癌中的免疫表達(dá)尚存在爭(zhēng)論｡有韓國(guó)學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)在甲狀腺濾泡癌中PPARγ的表達(dá)水平明顯升高｡而Gustafson等
[5]對(duì)13例濾泡癌和11例良性腺瘤的PPARγ表達(dá)進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)卻發(fā)現(xiàn),PPARγ的陽(yáng)性表達(dá)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義｡
國(guó)內(nèi)學(xué)者周少碧等[6]對(duì)19例濾泡癌和23例良性腺瘤的研究也持同樣觀點(diǎn)｡本研究采用更大樣本,并通過(guò)對(duì)甲狀腺濾泡性腫瘤更為細(xì)化的分組和陽(yáng)性判定,發(fā)現(xiàn)PPARγ強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)更多地出現(xiàn)在甲狀腺濾泡癌和非典型腺瘤中,并且與良性腺瘤之間具有非常明顯的差異｡這樣就可以將必須手術(shù)的濾泡癌和非典型腺瘤從可以繼續(xù)隨訪觀察的良性腺瘤中區(qū)分出來(lái),為選擇不同的臨床治療方案提供有力的依據(jù),從而減少不必要的外科手術(shù)｡在本研究中甲狀腺非典型腺瘤與濾泡癌之間的PPARγ表達(dá)盡管沒(méi)有差異,但我們還是發(fā)現(xiàn)非典型腺瘤與良性腺瘤之
間的PPARγ表達(dá)同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義｡據(jù)研究,非典型腺瘤有很大的比例可能惡變｡因此通過(guò)PPARγ表達(dá)篩選出的甲狀腺非典型腺瘤患者,臨床醫(yī)師可以進(jìn)行密切隨訪甚至提前進(jìn)行治療干預(yù),從而使這一部分患有良惡性交界腫瘤的患者獲益｡
PAX8/PPARγ基因融合是甲狀腺濾泡癌比較常見(jiàn)的分子遺傳學(xué)改變,由t(2,3)(q13∶p25)染色體易位所導(dǎo)致,見(jiàn)于30%~35%的濾泡癌及2%~13%的濾泡性腺瘤中｡PPARγ屬于細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子家族基因,其與PAX8基因融合后可引起PPARγ蛋白過(guò)度表達(dá),結(jié)果導(dǎo)致上皮細(xì)胞過(guò)度增生形成腫瘤｡除了與PAX8基因融合外,在少數(shù)甲狀腺濾泡癌中,還發(fā)現(xiàn)了PPARγ/CREB3L2基因融合類型｡
在濾泡癌中發(fā)現(xiàn)2種涉及PPARγ融合基因,可以推測(cè)PPARγ在腫瘤的形成及發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用｡然而其導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化､惡變的機(jī)制目前尚未完全了解｡具有PAX8/PPARγ基因融合的甲狀腺濾泡癌大多具有獨(dú)特的臨床病理形態(tài),一般多見(jiàn)于年輕人,且腫瘤體積小,呈實(shí)性或局灶性生長(zhǎng),常伴有血管浸潤(rùn)｡另一方面,少量甲狀腺濾泡性腺瘤也檢測(cè)到PAX8/PPARγ基因融合｡這一類腫瘤同樣具有相似的形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)(體積較小,境界比較清楚),說(shuō)明涉及PPARγ的基因改變與其生長(zhǎng)方式､形態(tài)有一定的相關(guān)性｡本研究中,表達(dá)PPARγ強(qiáng)陽(yáng)性的病例并未發(fā)現(xiàn)明顯一致的形態(tài)學(xué)改變,可能是由于基因的改變并不完全都在蛋白水平表達(dá)｡
根據(jù)%18%甲狀腺學(xué)會(huì)的推薦,甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)(fine needle aspiration,FNA)是目前鑒別良惡性結(jié)節(jié)最精確的術(shù)前檢查｡
乳頭狀癌有較特異的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)改變,并有特異免疫抗體標(biāo)記輔助病理診斷,因此FNA在甄別甲狀腺乳頭狀癌方面有非常高的敏感性和特異性｡但僅依據(jù)細(xì)胞學(xué)改變對(duì)濾泡癌､非典型腺瘤及良性腺瘤無(wú)法鑒別,因此給術(shù)前細(xì)胞學(xué)診斷及后續(xù)臨床治療方式的選擇帶來(lái)困難｡依據(jù)形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)將FNA的報(bào)告術(shù)語(yǔ)分為6類,對(duì)每一類均有相對(duì)應(yīng)和明確的臨床處理指南｡該系統(tǒng)將此類細(xì)胞形態(tài)學(xué)上有相互重疊的病變歸為第4類“濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤”,其惡性風(fēng)險(xiǎn)為15%~30%,并建議甲狀腺近全切除或腺葉切除｡Gomez[12]對(duì)此類不確定或可疑患者的術(shù)后病理研究發(fā)現(xiàn),有75%~80%的患者接受了不必要的甲狀腺手術(shù)｡因此,如何正確處理這類FNA無(wú)法確定診斷的病例依然是目前面臨的最大困難和挑戰(zhàn)｡目前,穿刺細(xì)胞涂片直接進(jìn)行免疫酶標(biāo)記,或者制成組織塊進(jìn)行免疫酶標(biāo)記,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床病理細(xì)胞學(xué)診斷｡因此,對(duì)上述FNA診斷可疑濾泡性腫瘤的病例進(jìn)行PPARγ免疫酶標(biāo)記,有可能將一部分良性病例區(qū)分出來(lái),從而避免不必要的過(guò)度治療｡
據(jù)研究,針對(duì)PPARγ基因的靶向藥物pioglitazone,在動(dòng)物模型中能顯著減少原發(fā)腫瘤的大小并降低腫瘤轉(zhuǎn)移率｡目前在一些Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)中,pioglitazone已用于對(duì)放射性碘治療不敏感的濾泡癌患者,并且取得了比較好的療效
[13]｡因此,對(duì)甲狀腺濾泡癌中進(jìn)行PPARγ免疫酶標(biāo)記,不僅能幫助臨床病理診斷,還將對(duì)患者的治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)｡
綜上所述,PPARγ是甲狀腺濾泡癌比較特異的免疫標(biāo)志物,可以用于甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤的診斷和鑒別診斷,與非典型腺瘤的鑒別還有待于進(jìn)一步研究｡另外,涉及PPARγ相關(guān)的分子及蛋白改變可能成為甲狀腺濾泡癌治療的重要指導(dǎo)手段｡
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參考文獻(xiàn)（略）