腰椎間盤突出癥為臨床常見疾病之一,屬中醫(yī)學(xué)“腰痛､筋傷”范疇,多與外傷､風(fēng)寒侵襲､肝腎虧虛等內(nèi)外因素有關(guān),臨床表現(xiàn)為腰腿痛｡腰椎間盤突出癥病程遷延､病情易反復(fù),給患者的日常工作和生活造成嚴重影響｡據(jù)統(tǒng)計:我國有80%的成年人有不同程度,不同原因的腰腿痛,其中20%左右被診斷為腰椎間盤突出癥｡
臨床治療方法大致分為手術(shù)和非手術(shù)兩大類,有報道,約有80%~90%患者經(jīng)非手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)或臨床治愈｡非手術(shù)療法中,中醫(yī)療法療效獨特,外治法更是有效果好､見效快､不良作用少､患者易接受的優(yōu)點｡筆者近幾年在臨床中采用中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥取得了滿意療效,現(xiàn)報道如下｡

1資料與方法

1.1一般資料
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為:起病原因多為腰椎間盤纖維環(huán)退變或外傷發(fā)生裂隙,導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥､傳導(dǎo)性損害､營養(yǎng)障礙,臨床表現(xiàn)腰痛､腿痛､坐骨神經(jīng)痛,嚴重者甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙｡
選取2012年3月—2014年9月我科診斷明確的腰椎間盤突出癥患者356例,其中男性161例,女性195例,年齡18~65歲,平均年齡41.5歲,病程3天~10年,臨床表現(xiàn):單純腰痛69例,腰痛伴一側(cè)下肢疼痛､麻木者189例,伴雙下肢疼痛麻木98例,有間歇性跛行15例,術(shù)后相鄰節(jié)段突出者6例,直腿抬高試驗陽性者293例｡本組356例全部行腰椎X片檢查,CT檢查203例,MRI檢查153例｡結(jié)果顯示如下｡L3~4間隙椎間盤膨出者25例,突出者41例,膨出伴突出者33例;L4~5間隙椎間盤膨出者69例,突出者81例,膨出伴突出者45例;L5S1間隙椎間盤膨出者45例,突出者58例,膨出伴突出者16例;單一個間隙椎間盤突出､膨出者125例,二個及以上間隙椎間盤突出､膨出者231例,中央型突出者59例,伴有腰椎管狹窄者36例｡

1.2診斷標準
參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》確定診斷標準｡①有腰部外傷､慢性勞損或受寒濕史;②大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史;③腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽､噴嚏時疼痛加重);④脊柱側(cè)彎,腰生理弧度消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰活動受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍､病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮;⑥直腿抬高或加強實驗(+),膝､跟腱反射減弱或消失,拇趾背伸肌力減弱;⑦X線檢查示脊柱側(cè)彎,腰生理前凸消失,病變椎間盤可能變窄,相鄰邊緣可有骨質(zhì)增生,腰椎CT或MRI檢查示腰椎間盤突出｡

1.3納入標準
符合上述診斷標準,排除合并有腰椎腫瘤､椎管狹窄､骨折､結(jié)核病及嚴重骨質(zhì)疏松者;排除合并嚴重心､肺､肝､腎功能不全及營養(yǎng)不良､貧血者;排除椎體滑脫､髓核突出或脫出嚴重需手術(shù)治療者｡

1.4治療方法

1.4.1中藥熏蒸治療
采用濟南舜天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的XT-X-E型中藥熏蒸床,將配制藥物(桃仁12 g,紅花6 g,艾葉12 g,當(dāng)歸12 g,丹參30 g,伸筋草20 g,桑枝10 g,防風(fēng)20 g,雞血藤30 g,赤芍12g,延胡索12 g,牛膝15 g)裝袋,放入蒸床下的蒸氣發(fā)生器中,啟動儀器,自動加水,完畢后開始逐漸加熱,一般溫度設(shè)置為40℃~55℃,當(dāng)達到預(yù)定溫度后,囑患者仰臥于熏蒸床上,裸露腰部對準熏蒸治療床開孔處開始治療,每日1次,每次30分鐘,10次1療程｡熏蒸過程中根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整溫度,防止?fàn)C傷｡

1.4.2腰椎牽引
L3/4､L4/5椎間盤突出者采用一般電動牽引方法治療,L5/S1椎間盤突出者采用三維快速牽引方法治療｡一般電動牽引:采用
ORTHOTRAC OL-2000型微電腦控制間歇牽引機｡操作如下:讓患者仰臥于牽引床上,取屈髖屈膝位,腘窩下放置三角墊,采用腋下固定桿,固定上身,腰圍帶綁好固定骨盆,根據(jù)患者癥狀､體征､體重設(shè)定牽引拉力(首次牽引力約從患者體重的40%起,每天增加1~2kg)､牽引模式(采用間歇式牽引即持續(xù)牽引90秒,間歇15秒,再持續(xù)牽引90秒,間歇15秒,自動控制,循環(huán)進行)輸入電腦面板,啟動儀器,牽引開始,每次20min,每日1次,10次為一個療程｡三維快速牽引:采用濟南產(chǎn)九鼎牌YZJ-D三維快速牽引床,治療前囑患者排盡二便,精神放松｡操作如下:
①患者俯臥于治療床上,使腰部充分暴露,醫(yī)者經(jīng)觸診確定病變階段,使其位于頭､臀板之間,作為牽引平面,然后用固定帶固定｡
②醫(yī)者將牽引床體調(diào)零,根據(jù)腰椎病變節(jié)段突出物的大小､形態(tài)位置､病程､體質(zhì)差異､年齡差別,臨床癥狀､體征等綜合分析后設(shè)定牽引距離為58~65cm,傾斜角度12°~20°,旋轉(zhuǎn)角度15°~23°,患側(cè)旋轉(zhuǎn),中央型轉(zhuǎn)角角度為0°,輸入到操作程序內(nèi),啟動牽引床,醫(yī)者站立于患者患側(cè),雙手拇指指腹按壓腰椎棘突病變側(cè),以腳踏開關(guān)控制牽引,在牽引的同時雙手拇指用力按壓L5及S1棘突病變側(cè),此操作過程可重復(fù)進行2~3次結(jié)束｡治療結(jié)束囑患者平臥硬板床注意休息,7天后復(fù)查,若患者仍遺留部分陽性體征則再行三維快速牽引1次,根據(jù)現(xiàn)有體征調(diào)整牽引距離､傾斜及轉(zhuǎn)角角度｡牽引后即配合針刺治療｡

1.4.3針灸治療
主穴:腰椎夾脊穴､秩邊､委中｡配穴:根據(jù)伴隨癥狀可臨癥選取環(huán)跳､陽陵泉､懸鐘､昆侖､殷門､承扶､風(fēng)市､承山､足臨泣｡操作刺法:75%酒精棉球常規(guī)消毒患者穴位皮膚及醫(yī)者手指,選取0.30mm×60 mm毫針,腰椎夾脊穴取直刺1.5~2cm,先用提插手法得氣后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法;秩邊､環(huán)跳及委中直刺后用提插瀉法得氣后產(chǎn)生酸麻､放電樣針感并傳至小腿､足趾或足跟,其它穴位采用直刺,提插手法得氣后,平補平瀉手法留針30 min,留針期間用點燃艾柱選擇性放置于腰部及肢體針灸針的針柄上,每次燃三壯后起針｡艾柱燃燒過程中注意不要灼傷皮膚｡每日針､灸1次,10次為一個療程｡

1.5觀察指標
采用JOA評分對以下4方面:主觀癥狀(腰背痛､肢體麻木及疼痛､步態(tài));臨床體征(直腿抬高試驗､感覺及運動障礙);日常活動受限(平臥､翻身､彎腰､站立､洗漱､前屈､坐位1小時､舉重物);膀胱功能進行評分,滿為29分,最低0分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯｡

1.6療效判定標準
參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)｡對療效進行評價｡治愈:腰痛､下肢放射痛､麻木癥狀消失,直腿抬高試驗70°以上,恢復(fù)原工作半年以上未復(fù)發(fā);顯效:腰痛､下肢放射痛､麻木癥狀基本消失,直腿抬高試驗60°以上,勞累后腰部有酸痛不適､活動不利,但能堅持工作;有效:腰腿痛麻木癥狀部分消失,直腿抬高試驗45°以上,勞累后腰部疼痛加重,經(jīng)休息后不能工作;無效:臨床癥狀及體征治療前后無變化｡
總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%｡

2結(jié)果

觀察356例患者經(jīng)治療2個療程后,治愈249例,治愈率為69.9%;顯效76例,顯效率為21.3%;有效27例,有效率為7.6%;無效4例,無效率為1.1%;總有效率為98.9%｡臨床治療中還發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)有序治療的方案舒適感較強,能縮短療程,提高治愈率｡觀察中醫(yī)外治法序貫式方案治療腰椎間盤突出癥的臨床療效｡對356例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者,采用中醫(yī)外治法:中藥熏蒸→腰椎牽引→針刺→艾灸序貫式治療,每日1次,10次為一個療程,治療2個療程后觀察療效｡采用JOA評分,參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》統(tǒng)計治愈率､總有效率｡本組356例,治療2個療程后治愈249例(69.9%);顯效76例(21.3%);有效27例(7.6%);無效4例(1.1%)｡總有效率98.9%｡中醫(yī)外治法序貫式治療腰椎間盤突出癥方案安全､簡便,療效顯著｡

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為:灸法是以艾絨為燃料,借助艾火的溫?zé)嵝��?yīng)達到溫經(jīng)氣､散寒邪､除濕氣､止疼痛的作用｡腰椎間盤突出癥所致腰腿痛,其原因一是髓核突出后對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生直接機械性壓迫;二是髓核變性后產(chǎn)生組織胺､5-羥色胺等化學(xué)炎性物質(zhì)刺激神經(jīng),產(chǎn)生無菌性炎癥;三是椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,功能異常｡
近年來的臨床研究結(jié)果報道非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥均取得了不錯療效,腰椎牽引作為國內(nèi)外公認的有效療法,它通過作用力與反作用力的原理達到增寬椎間隙,以增加髓核內(nèi)回收力和纖維環(huán)的張力,改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系,減輕神經(jīng)根的壓迫和粘連,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,改善椎體失衡狀態(tài),恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡｡
牽引的方法報道有微機控制三維牽引､靜態(tài)持續(xù)牽引等多種方法,其中三維牽引報道較多,效果也比較顯著｡臨床中我們根據(jù)腰椎的生理解剖特點對L3/4,L4/5采用一般電動牽引,L5S1解剖位置居于骨盆以下腰椎與骶椎的結(jié)合處,采用一般電動牽引力度不能達到,故采用具有能定點､定位,設(shè)定角度的三維快速牽引,起到牽引力作用直接､力度大,提升療效的特點｡
中醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥多因風(fēng)寒濕邪外襲或扭腰閃挫,長期勞損致肝腎氣血不足,外力傷及筋骨,致氣血瘀滯,經(jīng)脈閉塞,氣血運行失調(diào),不通則痛而發(fā)病｡基本病機為筋脈痹阻,腰府失養(yǎng)｡中藥熏蒸治療,是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),采用具有祛風(fēng)散寒､活血通絡(luò)､消腫止痛､強筋壯骨作用的藥物與熏蒸儀器相結(jié)合,利用藥物煎煮后所產(chǎn)生的蒸汽,經(jīng)過皮膚吸收､穴位滲透,通過藥和熱的有機結(jié)合促進皮膚對藥物的吸收,促進病變組織血液和淋巴液的循環(huán),提高新陳代謝,改善組織營養(yǎng),降低骨骼肌､平滑肌和纖維結(jié)締組織的張力,松解肌肉,緩解痙攣和疼痛｡當(dāng)腰部肌肉痙攣及疼痛得到緩解后,再行腰椎牽引,兩者協(xié)同作業(yè)會達到事半功倍的效果｡
針灸作為中醫(yī)外治的自然療法其療效確切｡研究證實針刺能激發(fā)體內(nèi)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛調(diào)制系統(tǒng),產(chǎn)生止痛作用;并能調(diào)節(jié)患處肌肉緊張狀態(tài),擴張局部毛細血管,改善局部微循環(huán),促進患處的新陳代謝,緩解神經(jīng)受壓程度｡
針刺和艾灸并用,更易于激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象,達到氣至而有效的目的,正如《靈樞·九針十二原》所指出“刺之要,氣至而有效”｡現(xiàn)代研究證實:艾灸燃燒時產(chǎn)生的熱量,是一種十分有效并適應(yīng)于機體治療的物理因子紅外線,其滲透力是普通紅外線治療的3~4倍｡
本研究中中醫(yī)外治法序貫式治療并不是幾種療法的疊加,而是各種方法在發(fā)揮自己作用的同時,有序治療下的互相補充,首先經(jīng)中藥熏蒸達到緩解腰部肌肉痙攣及疼痛,再采用牽引改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系,減輕神經(jīng)根的壓迫和粘連,糾正小關(guān)節(jié)紊亂,改善椎體失衡狀態(tài),恢復(fù)腰椎的生物力學(xué)平衡｡最后經(jīng)針､灸激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳達到溫經(jīng)氣,散寒邪,除濕氣,止疼痛,氣至而有效的目的｡通過本研究發(fā)現(xiàn)治愈率及有效率極高,遠期療效顯著,且又是安全有效的“綠色療法”,因此,值得臨床､特別是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用｡

參考文獻(略)