安全意外拔管是指病人未經(jīng)醫(yī)護(hù)人的同意及未達(dá)到拔管指征而自行拔管，意外拔胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)是食管癌病人術(shù)后常見的問題。因食管癌病人行手術(shù)后會(huì)留置胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管返回病房，留置胃管以減少吻合口瘺的發(fā)生，減少胃腸脹氣引流出胃內(nèi)殘留物質(zhì)和氣體； 留置空腸營(yíng)養(yǎng)管是為病人術(shù)后進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)這一問題我科通過分析病人意外拔管的原因、發(fā)生的時(shí)間及采取一系列有效的護(hù)理干預(yù)，從而達(dá)到降低病人意外拔管風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理質(zhì)量安全的目的。

　　1 臨床資料我科自2010年1月至2012年3月行食管癌根治術(shù)60例，其中男性52例，女8例。年齡46～79歲，平均62歲。病程1～5月。

　　2 意外拔管的原因

　　2．1 患者的原因病人術(shù)后麻醉未完全清醒的狀態(tài)是引起患者意外拔管的重要因素，加上患者術(shù)后返回重癥病房環(huán)境的改變，夜班護(hù)士容易忽視拔管的可能而未進(jìn)行有效的約束，導(dǎo)致患者自行拔管。

　　2．2 環(huán)境因素病人在手術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)并由專人護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，待病人病情穩(wěn)定后回普通病房。在這期間限制家屬探視，患者對(duì)手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)是否順利的擔(dān)心等原因都有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒，其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人不愿意配合治療，從而造成病人意外拔管。

　　2．3 疼痛食管手術(shù)患者的傷口范圍大、管道多造成疼痛不適而引起焦慮和躁動(dòng)，是造成意外拔管的重要因素。因食管術(shù)后病人需禁食、禁水時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽時(shí)有痰或異物感，術(shù)后持續(xù)留置胃管鼻黏膜、鼻翼有膠布長(zhǎng)期的固定，加上口唇的干燥導(dǎo)致病人的不適或疼痛而意外拔管。

　　2．4 時(shí)間的因素夜間意外拔管率高于白天，因夜間迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導(dǎo)致大部分患者在睡眠狀態(tài)下忘記身體有管道，加上夜間病人家屬因疲勞睡著而導(dǎo)致意外拔管。

　　2．5 家屬的因素家屬覺得自己的親人雙手被約束帶固定而心疼患者，加上家屬對(duì)意外拔管后果的認(rèn)知不足，家屬便擅自解除約束帶，使患者發(fā)生意外拔管行為。

　　3 意外拔管、脫管的后果增加并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率；使病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；造成當(dāng)班護(hù)士的心理陰影。當(dāng)班護(hù)士懊悔自己未能及時(shí)阻止意外的拔管，怕造成嚴(yán)重醫(yī)療糾分，擔(dān)心被處分，產(chǎn)生心理壓力。

　　4 合理護(hù)理干預(yù)措施

　　4．1 建立宣傳欄。搭建溝通的平臺(tái)我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，食管癌的治療多采用以手術(shù)為主加以放化療的綜合治療，食管癌是癌癥中對(duì)生存質(zhì)量影響最大的疾病之一。影響食管癌患者生存質(zhì)量的最主要原因是精神狀況和消化道并發(fā)癥，這對(duì)患者的生活和工作影響很大，給患者和家屬帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減輕患者及家屬的心理壓力，并能更好的配合治療，我們通過宣傳欄的建立在對(duì)患者實(shí)施疾病知識(shí)普及的同時(shí)也對(duì)患者家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，達(dá)到很好的效果。

　　4．2 有效的護(hù)患溝通，保證宣教效果科室采用術(shù)前1日責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣教，并在健康宣教單上簽字。講解手術(shù)中需留置各管道的目的、作用及意義，宣教留置過程的配合及防止胃管滑脫的方法。術(shù)前、術(shù)后向患者及家屬講解留置胃管的意義、管道滑脫的危險(xiǎn)性、留置胃腸減壓是保證手術(shù)效果及預(yù)防吻合瘺的重要措施，空腸營(yíng)養(yǎng)管是術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)的通道，告知患者術(shù)后變換體位、下床活動(dòng)時(shí)宜慢，避免牽拉脫出。術(shù)前帶患者熟悉重癥監(jiān)護(hù)室，盡量安排同病種的病人住同一間病房以便病人之間的溝通交流，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　4．3 建立健全病人意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的管理體系護(hù)士長(zhǎng)定期評(píng)價(jià)患者對(duì)留置管道作用、意義、注意事項(xiàng)的掌握情況；每班交接班時(shí)再次強(qiáng)調(diào)留置管道的重要性，使病人、家屬了解其管道對(duì)疾病恢復(fù)的重要意義；發(fā)現(xiàn)有異常情況及時(shí)進(jìn)行處理。

　　4．4 合理彈性排班病房實(shí)施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，并對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。中夜班加強(qiáng)病房的巡視，筆耕論文新浪博客，特別是夜間，高年資護(hù)士和低年制搭配上班，督促低年資護(hù)士對(duì)職責(zé)落實(shí)，拾遺補(bǔ)漏，根據(jù)病人的情況動(dòng)態(tài)評(píng)估，以降低病人意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)有意外拔管積極采取防范措施。

　　4．5 胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管固定方法的改進(jìn)改用粘度好的3M 粘著性綿布伸縮包帶，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼處，要確保胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管與膠布黏貼緊密、長(zhǎng)短適宜，然后用一條膠布將其管道固定在耳垂，最后用襯帶沿兩管道中間打一活結(jié)，沿耳后纏至1周系一活結(jié)。胃管接負(fù)壓引流球用大別針加橡皮筋固定枕頭上，坐位或下床活動(dòng)時(shí)固定在衣服領(lǐng)口，使負(fù)壓球處于負(fù)壓的狀態(tài)，以保證胃腸減壓的效果。及時(shí)傾倒胃液，避免重力的作用而導(dǎo)致胃管的脫出。每日晨問護(hù)理后更換膠布，防止汗液、鼻涕使膠布失去粘性而致滑脫。每班交接時(shí)觀察其管道是否牢固、胃腸減壓是否有效，保持導(dǎo)管的通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，有無脫管的危險(xiǎn)因素；在床頭懸掛醒目的標(biāo)識(shí)，床尾掛預(yù)防管道滑脫的標(biāo)簽，從而引起護(hù)理人員及家屬的高度重視。病人夜間睡覺時(shí)最好使用約束帶避免睡覺時(shí)忘記其身上有管道而意外拔管。

　　4．6 降低留置胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管的不適感護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者的痛苦與不適，同情患者，主動(dòng)詢問患者的不適，做好病人的心理護(hù)理。

　　我科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，堅(jiān)持“病人為中心”服務(wù)理念，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通交流，主動(dòng)滿足病人需求，協(xié)助病人翻身、活動(dòng)，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。針對(duì)留置胃管引起的局部不適，做好V1腔、鼻腔及唇部的護(hù)理，每日進(jìn)行霧化吸人以減輕咽喉部的疼痛及不適。

　　4．7 重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)高危人群的觀察對(duì)于煩躁不安、情緒異常的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛劑或給予保護(hù)性的約束。我科手術(shù)病人術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室有專人負(fù)責(zé)，麻醉未清醒及時(shí)使用約束帶，病人病情穩(wěn)定后再返回普通病房。對(duì)于高齡病人、文化程度低的病人、對(duì)疾病認(rèn)知不到位的患者，要家屬24h陪護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)控，做到三勤，勤詢問、勤交代、勤觀察，確保其管道的安全。

　　4．8 提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力我科通過每月開展安全醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)意外拔管的病人進(jìn)行事后分析，討論意外拔管的原因、經(jīng)過，并提出改進(jìn)的方法，不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而制定有效的防范措施。

　　4．9 建立三級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)為護(hù)理部— — 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)—— 護(hù)士的層次疊加型管理網(wǎng)絡(luò)。一級(jí)為護(hù)理部，護(hù)理部成立質(zhì)量管理小組定期抽查護(hù)士對(duì)導(dǎo)管管理的情況；二級(jí)為督導(dǎo)黨小組，每月負(fù)責(zé)監(jiān)控所屬區(qū)域內(nèi)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)導(dǎo)管管理的情況；三級(jí)為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)控本科室護(hù)士對(duì)導(dǎo)管管理的情況，每周1次。檢查的重點(diǎn)是護(hù)士對(duì)導(dǎo)管的評(píng)估、病人是否掌握管道的目的和注意事項(xiàng)以及護(hù)理記錄等環(huán)節(jié)上的質(zhì)量把關(guān)。

　　5 討 論意外拔管從患者角度來說不利于術(shù)后的恢復(fù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；從醫(yī)院的角度來說增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。針對(duì)我科食管手術(shù)病人意外拔管這一問題，對(duì)置管患者實(shí)施置管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并采取一系列的護(hù)理干預(yù)措施，使我科病人意外拔管的情況明顯減少，從而提高護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，并選擇有效的護(hù)理措施監(jiān)控，能全面而有效地減少管道護(hù)理中的盲目性和被動(dòng)性；加上三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理方式的推進(jìn)，既保證了管理的覆蓋面，又提高了護(hù)理管理質(zhì)量。