GnRH-a結(jié)合LNG-IUS醫(yī)治子宮腺肌瘤及基臨床療效探究
發(fā)布時間：2014-11-13 21:36
第 1 章 引言
當子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)。屬于子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，多發(fā)生于 30-50 歲經(jīng)產(chǎn)婦，約 15%同時合并內(nèi)異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜基底層會因為多次妊娠和分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等因素而產(chǎn)生損傷，這些因素也是造成子宮腺肌病的主要原因。近些年來，子宮腺肌病的發(fā)病率為 8.8%一 31%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢，并且呈年輕化趨勢[1-2]，它是一種常見、多發(fā)的婦科病，臨床表現(xiàn)主要有子宮增大、性功能障礙、不孕、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和繼發(fā)性進行性痛經(jīng)等等，婦科檢查子宮呈均勻增大或局限性結(jié)節(jié)隆起、質(zhì)硬且有壓痛，婦科彩超見肌層內(nèi)點狀強回聲、肌層增厚、局部呈結(jié)節(jié)狀等。
目前對子宮腺肌病的治療防范主要有藥物治療、介入性治療、保守性手術(shù)治療、根治性手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡大小以及生育欲求來加以確定：一般適用達那唑、孕三烯酮或 GnRH-a 進行治療的對象是癥狀不嚴重、有生育欲求以及接近絕經(jīng)期的患者。對不同程度患者采取不同的治療措施，對年輕的、期望生育的那些子宮腺肌瘤患者可以試行病灶挖出術(shù)，而對于藥物治療無效者、癥狀較為嚴重者或者是沒有生育要求的，應(yīng)進行全子宮切除術(shù)。近些年的臨床觀察結(jié)果表明，少數(shù)子宮腺肌病患者往往合并子宮腔體較大，與此同時，患者仍希望保留子宮[3]。
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第 2 章 綜述 治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀及臨床進展
2.1子宮腺肌病的概況
子宮內(nèi)膜侵入肌層的深度達一個高倍視野以上稱子宮腺肌病（adenomyosis），該病在過去曾被稱為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（endoometriosis EM）。然而，此病在當前已被列為常見婦科病，發(fā)病率很高，因此倍受關(guān)注，便將它分離出來作為專門的一種疾病[11]。就目前而言，防范和治療子宮腺肌病主要有五種療法，即藥物療法、介入性療法、保守性手術(shù)療法、根治性手術(shù)療法、聯(lián)合療法等。而對有生育計劃的年輕患者則建議通過服用相應(yīng)藥物或采取保守性手術(shù)療法等來進行治療[11-12]。
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2.2藥物療法
藥物療法是有生育要求的年輕婦女的最佳治療方式，常用的藥物要四大類，即口服避孕藥、止痛藥物、孕激素類藥物、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等。
2.2.1避孕藥
口服避孕藥的有效成分一般為甲地孕酮或炔諾酮，其作用機理主要為引起子宮內(nèi)膜以及已經(jīng)發(fā)生異位的內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，導致月經(jīng)量變少，其周期也相應(yīng)縮短，進而使出血量降低，痛經(jīng)也得到一定的緩減。其副作用主要為惡心、嘔吐、頭痛、體重增加等。
2.2.2止痛藥
抗前列腺素藥對痛經(jīng)的減輕作用，主要通過抑制前列素合成酶、減少前列腺素的合成來實現(xiàn)的，服用抗前列腺素藥會有頭暈、耳鳴及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)。
2.2.3孕激素類藥物
孕激素對已異位的內(nèi)膜發(fā)生增生具有抑制作用，并且引起已異位內(nèi)膜的退化；對異位內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶的表達以及血管生成等同樣會產(chǎn)生一定程度的抑制；與此同時，對患者體內(nèi)外均會有抗炎療效，并且能夠使因異位內(nèi)膜代謝而產(chǎn)生的各種炎癥得到顯著改善，使免疫反應(yīng)的發(fā)生率大為降低[13]。除此之外，采用孕激素進行治療不僅用藥途徑比較多，而且價格相對低廉，因此該種療法也是防治和治療子宮腺肌病的最佳方案之一。然而，這種療法也并非完美無缺，患者有時也會出現(xiàn)突破性出血、體液潴留等不良反應(yīng)。
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第3章 資料與方法 ......................24-28
3.1 資料來源 .................................24-25
3.1.1 研究對象 ...................24-25
3.1.1.1 納入標準................ 24
3.1.1.2 排除標準 ...................24-25
3.1.2 實驗試劑.............................. 25
3.1.2.1 促性腺激素釋放激素激動劑( GnRH-a 亮丙瑞林；商名:貝依） 25
3.1.2.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)....................... 25
3.2 研究方法................................ 25-27
3.2.1 治療措施和數(shù)據(jù)記錄 ........................25-26
3.2.1.1 治療前的準備工作............... 25
3.2.1.2 治療方法.................... 25
3.2.1.3 觀察指標及數(shù)據(jù)記錄 .....................25-26
3.2.2 療效評估標準........................... 26-27
3.2.2.1 痛經(jīng)評分 ...................26
3.2.2.2 月經(jīng)量評分............... 26
3.2.2.3 子宮大小 ......................26
3.2.2.4 子宮肌瘤大小 ...................26-27
3.2.3 隨訪 ..................27
3.3 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析 ...................27-28
第4章 結(jié)果................. 28-31
4.1 45 例患者的治療情況 ................28
4.2 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后的痛經(jīng)評分和 PBAC 評分的比較........ 28-29
4.3 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮體積變化 ..................29
4.4 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮肌瘤體積變化 ..................29-30
4.5 GNRH-A 注射后的不良反應(yīng)........................... 30
4.6 放置 LNG-IUS 后的不良反應(yīng)................. 30-31
第5章 討論
5.1GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療子宮腺肌病減少痛經(jīng)及月經(jīng)量
子宮腺肌病(AM)在臨床上多表現(xiàn)為繼發(fā)性、進行性月經(jīng)疼痛，月經(jīng)量較多、月經(jīng)時間延長、子宮變大、甚至出現(xiàn)不育不孕等癥狀，明顯的痛經(jīng)、可導致貧血的過多月經(jīng)也會極大影響患者身心健康及日常生活質(zhì)量，以往治療由子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多的唯一根治辦法是采取子宮切除。當前由于人們生活水平的提高，子宮腺肌病患者采用相對保守的治療特別是藥物治療的要求日益增加。本調(diào)查研究得出對子宮腺肌所導致的月經(jīng)疼痛、月經(jīng)量增多的患者采用 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療后,發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)疼痛也得到明顯減輕。GnRH-a 是由人工合成的十肽類化合物，其性能作用與人體內(nèi)所含有的 GnRH 相一致，能有效的增加垂體 LH 與 FSH 釋放，但由于 GnRH-a 與垂體 GnRH 受體接受能力強而且對肽酶分解的感受能力降低，所以成活性較為自然的 GnRH 高出幾十倍甚至上百倍，如果長時間的使用 GnRH-a，垂體的GnRH 受體一旦被消耗盡，垂體會產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，將出現(xiàn)垂體分泌的促性腺素相對減少，在以后的 3-6 周內(nèi)會引起卵巢分泌激素的減少，繼而會出現(xiàn)短暫性的閉經(jīng)，GnRH-a 治療期間，患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，能很好的緩解患者痛經(jīng)、減少月經(jīng)量。但是由于 GnRH-a，價格相對較貴，并且如果長時間的采用將會降低雌激素水平狀態(tài)和骨質(zhì)丟失，因而束縛了 GnRH-a 長時間的使用[44]。LNG-IUS 是指在子宮內(nèi)形成節(jié)育器（IUD）的緩釋系統(tǒng)，其中包含 52mg 的左旋 18-甲基炔諾孕酮（LNG）, 日釋放量為 20ug。LNG-IUS 能有效的減少月經(jīng)疼痛、減少月經(jīng)量的機理為：子宮腔內(nèi)安放 LNG-IUS 以后,局部高濃度的左炔諾孕酮可以直接通過宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)產(chǎn)生作用，進而使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達，有效降低子宮內(nèi)膜對循環(huán)中的雌激素的反應(yīng)性，從而間接控制子宮內(nèi)膜增殖，大大減少或避免子宮內(nèi)膜出血，減少月經(jīng)疼痛[45]；而月經(jīng)量的減少甚至是閉經(jīng)，可使內(nèi)源性的血栓素 ( TXA2) 和前列腺素( PGF2a)的產(chǎn)生減少 ，從而可以減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，減少或是避免月經(jīng)疼痛作用[46].高濃度的左炔諾孕酮會影響宮內(nèi)膜的血管發(fā)生退行性的變化，并且還會影響子宮內(nèi)血管的皮生長因子的表達[47]。綜述上面的情況可采用干預在位內(nèi)膜的源頭的作用，間接的限制異位內(nèi)膜的生長。此外，LNG-IUS 也可以通過藥物的局部釋放，將直接影響子宮腺肌病病灶，降低異位病灶的活性與促進病灶的萎縮，因而降低疼痛[48]。本研究顯示，放置 LNG-IUS 時、放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個月，與治療前相比患者子宮積有明顯的縮小，這種現(xiàn)象表明疼痛的減輕與病灶的縮小可能有直接的關(guān)系。在謝梅青等[49]報告中提到,在子宮內(nèi)放置曼月樂以后，可有效限制子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量慢慢減少，間質(zhì)發(fā)生明顯蛻膜樣變。采用局部高濃度的 LNG 能有效限制雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，減少子宮內(nèi)膜對血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，因而更好的發(fā)揮子宮內(nèi)膜增生拮抗作用，能更好控制子宮內(nèi)膜繼續(xù)保持較薄，明顯減少月經(jīng)量。本研究中,6 例患者在放置 LNG-IUS 后出現(xiàn)時間長短不等的閉經(jīng),但均未出現(xiàn)潮紅、發(fā)汗、情緒不穩(wěn)定等低雌激素癥狀,說明曼月樂所釋放的 LNG 只是局部作用于子宮內(nèi)膜，而對卵巢內(nèi)分泌功能沒有影響。肖碧蓮等[48]報告中提到，在放置曼月樂后的血中雌二醇濃度將持續(xù)在卵泡晚期，在月經(jīng)周期顯示上有四成是排卵的，其他將近六成沒有排卵，但是在部分沒有排卵的周期中仍有卵泡的生長。因而在放置曼月樂后出現(xiàn)的月經(jīng)減少與閉經(jīng)，其主要是局部 LNG 對子宮內(nèi)膜有限制作用，而不是對卵巢排卵功能的控制。本研究中,在子宮腔內(nèi)中放置 LNG—IUS 一次可以持續(xù)作用 5 年，并且兩項治療相結(jié)合能有效抵制因長期使用 GnRH-a 帶來的副作用例如更年期、骨頭痛等低雌性激素帶來的不良反應(yīng)，同時能減少醫(yī)患的花銷。明顯減輕大子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、減少月經(jīng)量，明顯降低了因非腫瘤因素子宮的丟失率。
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結(jié)論
在放置 LNG-IUS 后 3 個月、6 個月、9 個月、12 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量PBAC 評分依次降低且與 GnRH-a 治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05) ;放置 LNG-IUS 后 12 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分與放置后 3 個月、6 個月、9 個月比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 ) ；放置 LNG-IUS 后 3 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分與放置后 6 個月、9 個月比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 ) ，而放置 LNG-IUS 后 6、9 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；子宮體積在放置 LNG-IUS 時與 GnRH-a 治療前比較顯著變小( P＜0.05)；放置曼月樂（LNG-IUS）后的 3 個月、6 個月、9 個月以及 12 個月較放置 LNG-IUS 時增大，但仍較注射 GnRH-a 治療前小, 且放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個月與注射 GnRH-a治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；放置 LNG-IUS 時與放置 LNG-IUS 后 12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )，而與放置 LNG-IUS 后 3、6、9 個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )；在放置曼月樂（LNG-IUS）時與用亮丙瑞林（GnRH-a）進行治療之前子宮肌瘤的體積會有較為明顯的減�。≒<0.05），放置曼月樂（LNG-IUS）3 個月、6個月、9個月和12個月之后與放置LNG-IUS時進行比較增大，但仍較注射 GnRH-a治療前小, 放置 LNG-IUS 后 3 個月與注射 GnRH-a 治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而放置 LNG-IUS 后 6、9、12 個月與注射 GnRH-a 治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。
本研究認為，GnRH-a可快速縮小大子宮腺肌病宮體，緩解痛經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS可有效治療大子宮腺肌病，持續(xù)緩解疼痛，減少月經(jīng)量及抑制子宮體積反彈，有效地提高患者的生活質(zhì)量,有很好的臨床應(yīng)用價值，GnRH-a較LNG-IUS更明顯縮小子宮肌瘤體積。
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本文編號：10072
當子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病(Adenomyosis,AM)。屬于子宮內(nèi)膜異位性疾病的一種，多發(fā)生于 30-50 歲經(jīng)產(chǎn)婦，約 15%同時合并內(nèi)異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮內(nèi)膜基底層會因為多次妊娠和分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等因素而產(chǎn)生損傷，這些因素也是造成子宮腺肌病的主要原因。近些年來，子宮腺肌病的發(fā)病率為 8.8%一 31%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢，并且呈年輕化趨勢[1-2]，它是一種常見、多發(fā)的婦科病，臨床表現(xiàn)主要有子宮增大、性功能障礙、不孕、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長和繼發(fā)性進行性痛經(jīng)等等，婦科檢查子宮呈均勻增大或局限性結(jié)節(jié)隆起、質(zhì)硬且有壓痛，婦科彩超見肌層內(nèi)點狀強回聲、肌層增厚、局部呈結(jié)節(jié)狀等。
目前對子宮腺肌病的治療防范主要有藥物治療、介入性治療、保守性手術(shù)治療、根治性手術(shù)治療及聯(lián)合治療等。應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡大小以及生育欲求來加以確定：一般適用達那唑、孕三烯酮或 GnRH-a 進行治療的對象是癥狀不嚴重、有生育欲求以及接近絕經(jīng)期的患者。對不同程度患者采取不同的治療措施，對年輕的、期望生育的那些子宮腺肌瘤患者可以試行病灶挖出術(shù)，而對于藥物治療無效者、癥狀較為嚴重者或者是沒有生育要求的，應(yīng)進行全子宮切除術(shù)。近些年的臨床觀察結(jié)果表明，少數(shù)子宮腺肌病患者往往合并子宮腔體較大，與此同時，患者仍希望保留子宮[3]。
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第 2 章 綜述 治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀及臨床進展
2.1子宮腺肌病的概況
子宮內(nèi)膜侵入肌層的深度達一個高倍視野以上稱子宮腺肌病（adenomyosis），該病在過去曾被稱為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（endoometriosis EM）。然而，此病在當前已被列為常見婦科病，發(fā)病率很高，因此倍受關(guān)注，便將它分離出來作為專門的一種疾病[11]。就目前而言，防范和治療子宮腺肌病主要有五種療法，即藥物療法、介入性療法、保守性手術(shù)療法、根治性手術(shù)療法、聯(lián)合療法等。而對有生育計劃的年輕患者則建議通過服用相應(yīng)藥物或采取保守性手術(shù)療法等來進行治療[11-12]。
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2.2藥物療法
藥物療法是有生育要求的年輕婦女的最佳治療方式，常用的藥物要四大類，即口服避孕藥、止痛藥物、孕激素類藥物、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等。
2.2.1避孕藥
口服避孕藥的有效成分一般為甲地孕酮或炔諾酮，其作用機理主要為引起子宮內(nèi)膜以及已經(jīng)發(fā)生異位的內(nèi)膜出現(xiàn)萎縮，導致月經(jīng)量變少，其周期也相應(yīng)縮短，進而使出血量降低，痛經(jīng)也得到一定的緩減。其副作用主要為惡心、嘔吐、頭痛、體重增加等。
2.2.2止痛藥
抗前列腺素藥對痛經(jīng)的減輕作用，主要通過抑制前列素合成酶、減少前列腺素的合成來實現(xiàn)的，服用抗前列腺素藥會有頭暈、耳鳴及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)。
2.2.3孕激素類藥物
孕激素對已異位的內(nèi)膜發(fā)生增生具有抑制作用，并且引起已異位內(nèi)膜的退化；對異位內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶的表達以及血管生成等同樣會產(chǎn)生一定程度的抑制；與此同時，對患者體內(nèi)外均會有抗炎療效，并且能夠使因異位內(nèi)膜代謝而產(chǎn)生的各種炎癥得到顯著改善，使免疫反應(yīng)的發(fā)生率大為降低[13]。除此之外，采用孕激素進行治療不僅用藥途徑比較多，而且價格相對低廉，因此該種療法也是防治和治療子宮腺肌病的最佳方案之一。然而，這種療法也并非完美無缺，患者有時也會出現(xiàn)突破性出血、體液潴留等不良反應(yīng)。
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第3章 資料與方法 ......................24-28
3.1 資料來源 .................................24-25
3.1.1 研究對象 ...................24-25
3.1.1.1 納入標準................ 24
3.1.1.2 排除標準 ...................24-25
3.1.2 實驗試劑.............................. 25
3.1.2.1 促性腺激素釋放激素激動劑( GnRH-a 亮丙瑞林；商名:貝依） 25
3.1.2.2 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)....................... 25
3.2 研究方法................................ 25-27
3.2.1 治療措施和數(shù)據(jù)記錄 ........................25-26
3.2.1.1 治療前的準備工作............... 25
3.2.1.2 治療方法.................... 25
3.2.1.3 觀察指標及數(shù)據(jù)記錄 .....................25-26
3.2.2 療效評估標準........................... 26-27
3.2.2.1 痛經(jīng)評分 ...................26
3.2.2.2 月經(jīng)量評分............... 26
3.2.2.3 子宮大小 ......................26
3.2.2.4 子宮肌瘤大小 ...................26-27
3.2.3 隨訪 ..................27
3.3 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析 ...................27-28
第4章 結(jié)果................. 28-31
4.1 45 例患者的治療情況 ................28
4.2 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后的痛經(jīng)評分和 PBAC 評分的比較........ 28-29
4.3 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮體積變化 ..................29
4.4 GNRH-A 聯(lián)合 LNG-IUS 治療前后子宮肌瘤體積變化 ..................29-30
4.5 GNRH-A 注射后的不良反應(yīng)........................... 30
4.6 放置 LNG-IUS 后的不良反應(yīng)................. 30-31
第5章 討論
5.1GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療子宮腺肌病減少痛經(jīng)及月經(jīng)量
子宮腺肌病(AM)在臨床上多表現(xiàn)為繼發(fā)性、進行性月經(jīng)疼痛，月經(jīng)量較多、月經(jīng)時間延長、子宮變大、甚至出現(xiàn)不育不孕等癥狀，明顯的痛經(jīng)、可導致貧血的過多月經(jīng)也會極大影響患者身心健康及日常生活質(zhì)量，以往治療由子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多的唯一根治辦法是采取子宮切除。當前由于人們生活水平的提高，子宮腺肌病患者采用相對保守的治療特別是藥物治療的要求日益增加。本調(diào)查研究得出對子宮腺肌所導致的月經(jīng)疼痛、月經(jīng)量增多的患者采用 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 治療后,發(fā)現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少，月經(jīng)疼痛也得到明顯減輕。GnRH-a 是由人工合成的十肽類化合物，其性能作用與人體內(nèi)所含有的 GnRH 相一致，能有效的增加垂體 LH 與 FSH 釋放，但由于 GnRH-a 與垂體 GnRH 受體接受能力強而且對肽酶分解的感受能力降低，所以成活性較為自然的 GnRH 高出幾十倍甚至上百倍，如果長時間的使用 GnRH-a，垂體的GnRH 受體一旦被消耗盡，垂體會產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，將出現(xiàn)垂體分泌的促性腺素相對減少，在以后的 3-6 周內(nèi)會引起卵巢分泌激素的減少，繼而會出現(xiàn)短暫性的閉經(jīng)，GnRH-a 治療期間，患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，能很好的緩解患者痛經(jīng)、減少月經(jīng)量。但是由于 GnRH-a，價格相對較貴，并且如果長時間的采用將會降低雌激素水平狀態(tài)和骨質(zhì)丟失，因而束縛了 GnRH-a 長時間的使用[44]。LNG-IUS 是指在子宮內(nèi)形成節(jié)育器（IUD）的緩釋系統(tǒng)，其中包含 52mg 的左旋 18-甲基炔諾孕酮（LNG）, 日釋放量為 20ug。LNG-IUS 能有效的減少月經(jīng)疼痛、減少月經(jīng)量的機理為：子宮腔內(nèi)安放 LNG-IUS 以后,局部高濃度的左炔諾孕酮可以直接通過宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)產(chǎn)生作用，進而使子宮內(nèi)膜萎縮，也可以通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達，有效降低子宮內(nèi)膜對循環(huán)中的雌激素的反應(yīng)性，從而間接控制子宮內(nèi)膜增殖，大大減少或避免子宮內(nèi)膜出血，減少月經(jīng)疼痛[45]；而月經(jīng)量的減少甚至是閉經(jīng)，可使內(nèi)源性的血栓素 ( TXA2) 和前列腺素( PGF2a)的產(chǎn)生減少 ，從而可以減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，減少或是避免月經(jīng)疼痛作用[46].高濃度的左炔諾孕酮會影響宮內(nèi)膜的血管發(fā)生退行性的變化，并且還會影響子宮內(nèi)血管的皮生長因子的表達[47]。綜述上面的情況可采用干預在位內(nèi)膜的源頭的作用，間接的限制異位內(nèi)膜的生長。此外，LNG-IUS 也可以通過藥物的局部釋放，將直接影響子宮腺肌病病灶，降低異位病灶的活性與促進病灶的萎縮，因而降低疼痛[48]。本研究顯示，放置 LNG-IUS 時、放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個月，與治療前相比患者子宮積有明顯的縮小，這種現(xiàn)象表明疼痛的減輕與病灶的縮小可能有直接的關(guān)系。在謝梅青等[49]報告中提到,在子宮內(nèi)放置曼月樂以后，可有效限制子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量慢慢減少，間質(zhì)發(fā)生明顯蛻膜樣變。采用局部高濃度的 LNG 能有效限制雌激素受體在子宮內(nèi)膜的合成，減少子宮內(nèi)膜對血液循環(huán)中雌二醇的敏感性，因而更好的發(fā)揮子宮內(nèi)膜增生拮抗作用，能更好控制子宮內(nèi)膜繼續(xù)保持較薄，明顯減少月經(jīng)量。本研究中,6 例患者在放置 LNG-IUS 后出現(xiàn)時間長短不等的閉經(jīng),但均未出現(xiàn)潮紅、發(fā)汗、情緒不穩(wěn)定等低雌激素癥狀,說明曼月樂所釋放的 LNG 只是局部作用于子宮內(nèi)膜，而對卵巢內(nèi)分泌功能沒有影響。肖碧蓮等[48]報告中提到，在放置曼月樂后的血中雌二醇濃度將持續(xù)在卵泡晚期，在月經(jīng)周期顯示上有四成是排卵的，其他將近六成沒有排卵，但是在部分沒有排卵的周期中仍有卵泡的生長。因而在放置曼月樂后出現(xiàn)的月經(jīng)減少與閉經(jīng)，其主要是局部 LNG 對子宮內(nèi)膜有限制作用，而不是對卵巢排卵功能的控制。本研究中,在子宮腔內(nèi)中放置 LNG—IUS 一次可以持續(xù)作用 5 年，并且兩項治療相結(jié)合能有效抵制因長期使用 GnRH-a 帶來的副作用例如更年期、骨頭痛等低雌性激素帶來的不良反應(yīng)，同時能減少醫(yī)患的花銷。明顯減輕大子宮腺肌病患者的痛經(jīng)、減少月經(jīng)量，明顯降低了因非腫瘤因素子宮的丟失率。
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結(jié)論
在放置 LNG-IUS 后 3 個月、6 個月、9 個月、12 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量PBAC 評分依次降低且與 GnRH-a 治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05) ;放置 LNG-IUS 后 12 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分與放置后 3 個月、6 個月、9 個月比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 ) ；放置 LNG-IUS 后 3 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分與放置后 6 個月、9 個月比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 ) ，而放置 LNG-IUS 后 6、9 個月痛經(jīng) VRS 評分、月經(jīng)量 PBAC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；子宮體積在放置 LNG-IUS 時與 GnRH-a 治療前比較顯著變小( P＜0.05)；放置曼月樂（LNG-IUS）后的 3 個月、6 個月、9 個月以及 12 個月較放置 LNG-IUS 時增大，但仍較注射 GnRH-a 治療前小, 且放置 LNG-IUS 后 3、6、9、12 個月與注射 GnRH-a治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；放置 LNG-IUS 時與放置 LNG-IUS 后 12個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )，而與放置 LNG-IUS 后 3、6、9 個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )；在放置曼月樂（LNG-IUS）時與用亮丙瑞林（GnRH-a）進行治療之前子宮肌瘤的體積會有較為明顯的減�。≒<0.05），放置曼月樂（LNG-IUS）3 個月、6個月、9個月和12個月之后與放置LNG-IUS時進行比較增大，但仍較注射 GnRH-a治療前小, 放置 LNG-IUS 后 3 個月與注射 GnRH-a 治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而放置 LNG-IUS 后 6、9、12 個月與注射 GnRH-a 治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。
本研究認為，GnRH-a可快速縮小大子宮腺肌病宮體，緩解痛經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS可有效治療大子宮腺肌病，持續(xù)緩解疼痛，減少月經(jīng)量及抑制子宮體積反彈，有效地提高患者的生活質(zhì)量,有很好的臨床應(yīng)用價值，GnRH-a較LNG-IUS更明顯縮小子宮肌瘤體積。
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本文編號：10072
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