梗阻性無精子癥大約占男性不育的10％ 一15％，而在梗阻性無精子癥的眾多原因中，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，約占梗阻性無精子癥的30％ 一67％ ，隨著近年來顯微手術(shù)的發(fā)展，附睪輸精管吻合術(shù)解除梗阻、重建輸精管道的成功率也得到了明顯的提高，在輔助生殖技術(shù)日益發(fā)展的今日，附睪輸精管吻合術(shù)仍然是一種有效、低成本、高成功率的治療方法。筆者對附睪輸精管吻合術(shù)后的120例梗阻性無精子癥患者進行臨床隨訪2年，觀察患者術(shù)后精子質(zhì)量的恢復(fù)情況及其配偶受孕狀況，以評估附睪輸精管吻合術(shù)后男性患者的生育力，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料選擇2005—01～2011—12間在我院行內(nèi)2一外4針法附睪輸精管顯微吻合術(shù)的附睪梗阻性無精子癥的患者120例，年齡28—42歲，平均年齡(32．93±3．68)歲，不育病史1—6年，平均(2．78±1．65)年。術(shù)前排除急性傳染性疾病，排除遺傳性疾病，查染色體未見明顯異常，查AZF基因未見缺失，排除女方因素所致的不育。術(shù)前檢查雙側(cè)睪丸體積在l0—25 m1問，附睪增粗明顯，雙側(cè)輸精管均可觸及，雙側(cè)精索靜脈增粗不明顯；術(shù)前查FSH、LH、PRL、T均在正常范圍內(nèi)；術(shù)前查精漿生化提示：

　　果糖定性(+)，果糖定量、酸性磷酸酶定量正常，中性a糖苷酶降低；術(shù)前查經(jīng)直腸B超提示：可見射精管結(jié)構(gòu)；術(shù)前查精液常規(guī)提示：未見精子，精液量1．0—2．5 ml，pH值在7．0—7．5間。所有患者均于2005—2011年問在我院行陰囊探查術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸精管遠睪端通暢，雙側(cè)附睪均可見活動精子，遂行顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)。

　　1．2 手術(shù)方法

　　1．2．1 麻醉方式硬膜外麻醉或者局部麻醉。

　　1．2．2 手術(shù)步驟①患者取平臥位，選擇陰囊皮膚血管分布少處縱形或者橫形切開陰囊皮膚，頓性分離皮下筋膜至睪丸鞘膜，剪開睪丸鞘膜，暴露睪丸、附睪、近睪端精索，觀察睪丸體積、質(zhì)地與表面光滑程度，觀察附睪是否充盈，附睪頭部、體部、尾部與局部組織有無粘連，分離睪丸、附睪與鞘膜的局部粘連。②輸精管鉗在近睪端精索處固定近睪端輸精管，分離鉗分離輸精管包膜，游離近睪端輸精管，穿刺針頭刺穿輸精管，往遠睪端輸精管方向插人鈍針頭，推注稀釋的美藍溶液，硬膜外麻醉患者觀察導尿管引流尿液顏色，局部麻醉者詢問患者有無尿意感，導尿管有蘭色尿液引出或者患者有尿意感，提示輸精管遠睪端通暢。③從附睪尾部開始探查，剪開附睪包膜，暴露附睪小管，切開附睪小管，用1 ml注射器吸取少許切口處溢出的附睪液，交由進人手術(shù)室等待的實驗室人員在顯微鏡下觀察，及時報告發(fā)現(xiàn)的精子數(shù)量、活動率等等，倘若未發(fā)現(xiàn)精子，7—0絲線縫合切口，再同樣方法探查附睪體部、附睪頭部，確認發(fā)現(xiàn)活動精子后行內(nèi)2一外4針法附睪輸精管吻合術(shù)。④于輸精管穿刺點處切斷輸精管，電灼封閉輸精管近睪端殘端。用8—0尼龍線將遠睪端輸精管的外包膜和探查發(fā)現(xiàn)精子處的附睪包膜縫合固定一針，在發(fā)現(xiàn)精子處用2根10—0帶雙頭針的尼龍線平行附睪小管貫穿縫過附睪小管，并將此兩針采用縱向套疊法將附睪小管與輸精管內(nèi)膜層行端側(cè)吻合，將附睪小管的切口套入輸精管腔內(nèi)，再用8—0尼龍線將輸精管的外包膜和附睪切緣的外包膜縫合固定三針，形成于內(nèi)2一外3，6，9，12四點4針縫合的形狀，將輸精管外包膜包埋到附睪切口的外包膜中。⑤如果輸精管附睪吻合后出現(xiàn)張力比較大的情況，可以將附睪外膜與輸精管外膜加縫一針，起減切口。⑦術(shù)后囑咐患者盡量臥床休息，穿緊身內(nèi)褲托高陰囊，并給予預(yù)防感染治療，1周后拆線出院。

　　1．3 隨訪方法出院后囑咐患者避免性生活2周，出院1周后早期手淫排精，術(shù)后1個月、3個月、2年內(nèi)回院復(fù)查精液常規(guī)，并同時記錄患者配偶受孕情況。

　　1．4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS18．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用 ±s表示，應(yīng)用t檢驗分析，率的比較采用 檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果120例梗阻性無精子癥患者采用內(nèi)2一外4針法行附睪輸精管吻合術(shù)，手術(shù)歷時(52．83±7．28)min，全部無術(shù)后陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2年，在射出精液中顯微鏡檢查共發(fā)現(xiàn)精子67例(55．83％)，其中術(shù)后1個月內(nèi)再現(xiàn)精子18例，3個月后再現(xiàn)精子35例，半年后再現(xiàn)精子l4例。術(shù)后精液參數(shù)為：精子濃度均值14．11×10。個／ml(95％CI：l2．54×10 一17．73×10 )；前向運動精子百分率均值30．89％(95％CI：28．42％ 一33．04％)；正常形態(tài)精子百分率均值5．21％(95％CI：4．55％ 一6．52％)，與WHO精液分析手冊(2010版) 育齡男性精液中精子參數(shù)：精子濃度15×10。個／ml(95％CI：12×10 一16×10。)；前向運動精子百分率32％(95％CI：31％ 一34％)；正常形態(tài)精子百分率4％(95％CI：3％ 一4％)相接近。

　　120例患者術(shù)后均隨訪2年，2年內(nèi)在射出精液發(fā)現(xiàn)有精子的67例患者中隨訪其配偶自然受孕率為50．75％(34／67)，與WHO男性不育診療手冊(2004版) 中育齡男性人群2年內(nèi)的自然受孕率8l％相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)；與國外Baruffi等對1995—2008年關(guān)于胞質(zhì)內(nèi)精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的相關(guān)資料進行分析所總結(jié)出的雙胚移植的臨床妊娠率44．5％相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

　　3 討論3．1 輸精管附睪吻合手術(shù)的方法和技巧自Silber 于1978年首次報道應(yīng)用附睪輸精管吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥以來，經(jīng)過接近50年的發(fā)展和改良，附睪輸精管吻合術(shù)已經(jīng)成為治療男性不育的一個可靠方法，其復(fù)通率一直是廣大醫(yī)學研究者與患者最為關(guān)注和致力提高的目標。附睪輸精管吻合術(shù)的手術(shù)方法主要分為傳統(tǒng)法與套疊法兩種，傳統(tǒng)法是直接將輸精管與附睪被膜縫合，其操作較為簡便；套疊法是將附睪管套疊進入輸精管腔，有橫向套疊和縱向套疊兩種形式，縫合的針法也有三針和兩針縫合兩種，由于研究樣本量的大小不一，附睪輸精管吻合術(shù)的復(fù)通率在國內(nèi)外的報道也參差不齊，綜合國內(nèi)學者的研究為47％一72．5％。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，套疊法附睪輸精管吻合術(shù)由于成功率比較高，已為大多數(shù)學者采納。我們經(jīng)過對120例大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，120例梗阻性無精子癥患者采用內(nèi)2一外4針法行附睪輸精管吻合術(shù)，手術(shù)歷時(52．83±7．28)min，其復(fù)通率為55．83％(67／120)，與國內(nèi)學者的復(fù)通率接近。彭靖等分析表明：顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)是治療附睪梗阻所致的梗阻性無精子癥的有效方法，患者的術(shù)中因素(吻合數(shù)量、吻合部位和附睪液的情況)對術(shù)后復(fù)通有明顯影響，雙側(cè)吻合、附睪遠端吻合和活動精子伴流動附睪液可提高手術(shù)成功率。我們采用內(nèi)2一外4針法行附睪輸精管吻合術(shù)，這樣的新術(shù)式既保持了傳統(tǒng)方法的縫合嚴密度，又有套疊法的縫合通暢度，更加有效防止了縫合口的漏精率。