癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，大部分預(yù)后差，病死率高達(dá)14．6%。國(guó)外學(xué)者Paciaroni等對(duì)177例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者長(zhǎng)期隨訪(平均1．2年)，結(jié)果病死率競(jìng)達(dá)45％。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病死率如此之高，如何進(jìn)行有效防治，是廣大醫(yī)務(wù)工作者要面對(duì)的重要課題�，F(xiàn)將癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞臨床特征及診治進(jìn)展綜述如下。

　　1 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制，病因及危險(xiǎn)因素Thanvi等l3 及Flaherty等的研究提示，癥狀性頸動(dòng)脈閉塞的年發(fā)病率為6／100 000，其中15%的大血管梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所導(dǎo)致。其主要的發(fā)病機(jī)制包括：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，閉塞殘根的栓子脫落或閉塞尾端的順行血栓向上延伸通過(guò)wi11is環(huán)進(jìn)入主要顱內(nèi)大動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)致大面積梗死。遠(yuǎn)離頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位的遠(yuǎn)端血運(yùn)不良而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)上的灌注衰竭，這種灌注衰竭持續(xù)時(shí)間較短時(shí)，形成短暫性腦缺血發(fā)作。而灌注衰竭持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，易形成分水嶺性腦梗死，或者兩者同時(shí)存在。動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄而閉塞是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞主要病因，動(dòng)脈粥樣硬化及其已知的危險(xiǎn)因素包括高血壓病、吸煙史、腦卒中病史、飲酒史、高脂血癥、糖尿病史，還包括老年和男性，其中性別與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)性最高。Paraskevas等 研究發(fā)現(xiàn)，70%頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，患者至少存在一處其它一處部位(主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)的血管變化，提示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常伴有廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化性病變和較高的血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率。其他危險(xiǎn)因素包括心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈夾層、頸部外傷及動(dòng)脈炎等。

　　反常栓塞亦可引起頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。多數(shù)患者有卵圓孔未閉，當(dāng)肺部疾病或Valsalva動(dòng)作時(shí)，引起心房或心室壓力增加，栓子可不進(jìn)入肺，而由卵圓孑L直接進(jìn)入全身血液循環(huán)。

　　其他少見(jiàn)原因包括，巨大頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸部腫瘤壓迫、原發(fā)性硬腦膜炎、肺炎衣原體感染、局限性腸炎、視交叉部放射治療和頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不全等。

　　2 臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度差異較大，主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后，3O%～40%的病例可無(wú)癥狀。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑蒙，偶見(jiàn)永久性失明或Homer征。

　　遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良，可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和(或)同向性偏盲等。其他少見(jiàn)癥狀：(1)肢體抖動(dòng)樣發(fā)作。多見(jiàn)于男性，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體的短暫不自主的抖動(dòng)。肢體抖動(dòng)和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或重度狹窄有關(guān)，持續(xù)時(shí)間通常小于5 min，常伴有輕偏癱，有時(shí)被誤認(rèn)為癲癇部分性發(fā)作。(2)認(rèn)知障礙：癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者大腦半球腦血流動(dòng)力學(xué)障礙和認(rèn)知功能損害有著獨(dú)立的相關(guān)性。

　　(3)暈厥及昏迷：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致暈厥發(fā)作。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可導(dǎo)致突然昏迷。(4)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可作為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的唯一發(fā)現(xiàn)，主要原因是海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。(5)錐體外系癥狀：據(jù)報(bào)道單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致類似皮層基底節(jié)變性的癥狀，表現(xiàn)為健忘，單側(cè)肢體乏力，缺乏自主性，肌肉僵直，肢體運(yùn)動(dòng)性失用和結(jié)構(gòu)性失用，行走時(shí)小碎步和寬基底步態(tài)。國(guó)內(nèi)學(xué)者方凱等 研究表明，急性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，數(shù)字減影腦血管造影57．5%為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞，形態(tài)為鼠尾狀，25%為后交通動(dòng)脈發(fā)出位置之前，17．5%為T(mén)型閉塞。CT／MRI表現(xiàn)：

　　國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多表現(xiàn)為皮層區(qū)域梗死、皮層下梗死、分水嶺性腦梗死、大腦中動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)大面積梗死。

　　3 診 斷

　　3．1 頸動(dòng)脈超聲：頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)顱外段閉塞時(shí)，ICA管腔內(nèi)充填異�；芈暎�血流信號(hào)的消失，患側(cè)頸總動(dòng)脈(ccA)流速減低，血管阻力相對(duì)升高，患側(cè)CCA的管徑與健側(cè)無(wú)明顯差異，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(ICAO)部位位于顱內(nèi)段時(shí)，雙側(cè)IcA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在明顯差異，患側(cè)ICA 的PSV、EDV 較健側(cè)增多，且以舒張期為著，血流頻譜形態(tài)呈現(xiàn)單向收縮期或舒張?jiān)缙诜聪虻退俚?ldquo;單峰型”與振蕩型特征改變。不同類型IcA閉塞患者血管結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)特征性變化有利于無(wú)DSA設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，ICAO 患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)，快速定位診斷和評(píng)估。彩色多普勒對(duì)ICAO檢查的敏感性為97．6%，特異性為96．0%，準(zhǔn)確率為96．4%。

　　3．2 顱腦CT：血管造影(CTA)對(duì)診斷ICAO 有較高的價(jià)值，診斷ICAO 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91．7%、98．3%、95．3%。它不僅可區(qū)分ICA 高度狹窄和閉塞，而且還可確定閉塞部位和長(zhǎng)度，并顯示鈣化和潰瘍病灶。

　　3．3 顱腦MRA ：MRA 以其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)射線、高分辨，三維成像等諸多優(yōu)勢(shì)得到迅速的普及。對(duì)于頸動(dòng)脈閉塞，MRA敏感性98％ ，特異性為100%。

　　3．4 數(shù)字減影血管造影(DsA)：其特點(diǎn)是圖像清晰，分辨率高，可直接觀察血管病變部位及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷ICA  閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也為各種介入治療提供必備條件。

　　4 治 療

　　4．1 一般性治療：根據(jù)梗死面積而定，包括抗血小板聚集、抗凝、中藥活血化瘀、清除自由基、藥物脫水等。

　　4．2 溶栓治療：國(guó)內(nèi)學(xué)者石進(jìn)等 研究表明，對(duì)于發(fā)病6 h以內(nèi)，頭顱CT檢查無(wú)顱內(nèi)出血和低密度病灶，3個(gè)月內(nèi)無(wú)腦卒中或心肌梗死，無(wú)出凝血功能障礙及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜畸形患者，用尿激酶選擇性動(dòng)脈溶栓治療是治療急性ICAO的有效方法。國(guó)外學(xué)者 認(rèn)為對(duì)于發(fā)病4．5 h以內(nèi)，符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所或歐洲卒中研究小組Ⅲ 的入選標(biāo)準(zhǔn)的急性IcA0患者，重組組織型纖溶酶激活劑(rt—PA)靜脈溶栓治療，可顯著減少患者日常活動(dòng)依賴比例。

　　4．3 血管內(nèi)介入治療：相當(dāng)部分急性IcA0為心源性栓塞，溶栓治療效果并不理想。Murata等認(rèn)為對(duì)于發(fā)病6 h以內(nèi)急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，尤其心源性栓塞，行緊急開(kāi)放手術(shù)取栓治療，效果顯著，并發(fā)癥少，值得推廣及進(jìn)一步研究。

　　4．4 手術(shù)治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)在防治頸動(dòng)脈狹窄的地位已被廣泛接受。而在對(duì)有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞患者行CEA加取栓術(shù)治療，筆耕論文新浪博客，也已得到證實(shí)為安全有效的方法，對(duì)于無(wú)法行血管內(nèi)介入治療患者，是很好的選擇。