癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞臨床特征及診治進(jìn)展
癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者,大部分預(yù)后差,病死率高達(dá)14.6%。國(guó)外學(xué)者Paciaroni等對(duì)177例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者長(zhǎng)期隨訪(平均1.2年),結(jié)果病死率競(jìng)達(dá)45%。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病死率如此之高,如何進(jìn)行有效防治,是廣大醫(yī)務(wù)工作者要面對(duì)的重要課題,F(xiàn)將癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞臨床特征及診治進(jìn)展綜述如下。
1 癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制,病因及危險(xiǎn)因素Thanvi等l3 及Flaherty等的研究提示,癥狀性頸動(dòng)脈閉塞的年發(fā)病率為6/100 000,其中15%的大血管梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所導(dǎo)致。其主要的發(fā)病機(jī)制包括:頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí),閉塞殘根的栓子脫落或閉塞尾端的順行血栓向上延伸通過wi11is環(huán)進(jìn)入主要顱內(nèi)大動(dòng)脈內(nèi),導(dǎo)致大面積梗死。遠(yuǎn)離頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位的遠(yuǎn)端血運(yùn)不良而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)上的灌注衰竭,這種灌注衰竭持續(xù)時(shí)間較短時(shí),形成短暫性腦缺血發(fā)作。而灌注衰竭持續(xù)較長(zhǎng)時(shí),易形成分水嶺性腦梗死,或者兩者同時(shí)存在。動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄而閉塞是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞主要病因,動(dòng)脈粥樣硬化及其已知的危險(xiǎn)因素包括高血壓病、吸煙史、腦卒中病史、飲酒史、高脂血癥、糖尿病史,還包括老年和男性,其中性別與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相關(guān)性最高。Paraskevas等 研究發(fā)現(xiàn),70%頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,患者至少存在一處其它一處部位(主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈)的血管變化,提示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常伴有廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化性病變和較高的血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率。其他危險(xiǎn)因素包括心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈夾層、頸部外傷及動(dòng)脈炎等。
反常栓塞亦可引起頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。多數(shù)患者有卵圓孔未閉,當(dāng)肺部疾病或Valsalva動(dòng)作時(shí),引起心房或心室壓力增加,栓子可不進(jìn)入肺,而由卵圓孑L直接進(jìn)入全身血液循環(huán)。
其他少見原因包括,巨大頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸部腫瘤壓迫、原發(fā)性硬腦膜炎、肺炎衣原體感染、局限性腸炎、視交叉部放射治療和頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不全等。
2 臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度差異較大,主要取決于側(cè)支循環(huán)狀況。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后,3O%~40%的病例可無癥狀。癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)單眼一過性黑蒙,偶見永久性失明或Homer征。
遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈血液供應(yīng)不良,可以出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和(或)同向性偏盲等。其他少見癥狀:(1)肢體抖動(dòng)樣發(fā)作。多見于男性,表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體的短暫不自主的抖動(dòng)。肢體抖動(dòng)和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或重度狹窄有關(guān),持續(xù)時(shí)間通常小于5 min,常伴有輕偏癱,有時(shí)被誤認(rèn)為癲癇部分性發(fā)作。(2)認(rèn)知障礙:癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者大腦半球腦血流動(dòng)力學(xué)障礙和認(rèn)知功能損害有著獨(dú)立的相關(guān)性。
(3)暈厥及昏迷:頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致暈厥發(fā)作。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈可導(dǎo)致突然昏迷。(4)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹:動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可作為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的唯一發(fā)現(xiàn),主要原因是海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。(5)錐體外系癥狀:據(jù)報(bào)道單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致類似皮層基底節(jié)變性的癥狀,表現(xiàn)為健忘,單側(cè)肢體乏力,缺乏自主性,肌肉僵直,肢體運(yùn)動(dòng)性失用和結(jié)構(gòu)性失用,行走時(shí)小碎步和寬基底步態(tài)。國(guó)內(nèi)學(xué)者方凱等 研究表明,急性癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,數(shù)字減影腦血管造影57.5%為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞,形態(tài)為鼠尾狀,25%為后交通動(dòng)脈發(fā)出位置之前,17.5%為T型閉塞。CT/MRI表現(xiàn):
國(guó)外學(xué)者認(rèn)為,急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多表現(xiàn)為皮層區(qū)域梗死、皮層下梗死、分水嶺性腦梗死、大腦中動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)大面積梗死。
3 診 斷
3.1 頸動(dòng)脈超聲:頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)顱外段閉塞時(shí),ICA管腔內(nèi)充填異常回聲,血流信號(hào)的消失,患側(cè)頸總動(dòng)脈(ccA)流速減低,血管阻力相對(duì)升高,患側(cè)CCA的管徑與健側(cè)無明顯差異,當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(ICAO)部位位于顱內(nèi)段時(shí),雙側(cè)IcA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在明顯差異,患側(cè)ICA 的PSV、EDV 較健側(cè)增多,且以舒張期為著,血流頻譜形態(tài)呈現(xiàn)單向收縮期或舒張?jiān)缙诜聪虻退俚?ldquo;單峰型”與振蕩型特征改變。不同類型IcA閉塞患者血管結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)特征性變化有利于無DSA設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu),ICAO 患者進(jìn)行無創(chuàng),快速定位診斷和評(píng)估。彩色多普勒對(duì)ICAO檢查的敏感性為97.6%,特異性為96.0%,準(zhǔn)確率為96.4%。
3.2 顱腦CT:血管造影(CTA)對(duì)診斷ICAO 有較高的價(jià)值,診斷ICAO 的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91.7%、98.3%、95.3%。它不僅可區(qū)分ICA 高度狹窄和閉塞,而且還可確定閉塞部位和長(zhǎng)度,并顯示鈣化和潰瘍病灶。
3.3 顱腦MRA :MRA 以其無創(chuàng)性、無射線、高分辨,三維成像等諸多優(yōu)勢(shì)得到迅速的普及。對(duì)于頸動(dòng)脈閉塞,MRA敏感性98% ,特異性為100%。
3.4 數(shù)字減影血管造影(DsA):其特點(diǎn)是圖像清晰,分辨率高,可直接觀察血管病變部位及側(cè)支循環(huán)情況,是診斷ICA 閉塞的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也為各種介入治療提供必備條件。
4 治 療
4.1 一般性治療:根據(jù)梗死面積而定,包括抗血小板聚集、抗凝、中藥活血化瘀、清除自由基、藥物脫水等。
4.2 溶栓治療:國(guó)內(nèi)學(xué)者石進(jìn)等 研究表明,對(duì)于發(fā)病6 h以內(nèi),頭顱CT檢查無顱內(nèi)出血和低密度病灶,3個(gè)月內(nèi)無腦卒中或心肌梗死,無出凝血功能障礙及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜畸形患者,用尿激酶選擇性動(dòng)脈溶栓治療是治療急性ICAO的有效方法。國(guó)外學(xué)者 認(rèn)為對(duì)于發(fā)病4.5 h以內(nèi),符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所或歐洲卒中研究小組Ⅲ 的入選標(biāo)準(zhǔn)的急性IcA0患者,重組組織型纖溶酶激活劑(rt—PA)靜脈溶栓治療,可顯著減少患者日;顒(dòng)依賴比例。
4.3 血管內(nèi)介入治療:相當(dāng)部分急性IcA0為心源性栓塞,溶栓治療效果并不理想。Murata等認(rèn)為對(duì)于發(fā)病6 h以內(nèi)急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者,尤其心源性栓塞,行緊急開放手術(shù)取栓治療,效果顯著,并發(fā)癥少,值得推廣及進(jìn)一步研究。
4.4 手術(shù)治療:頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)在防治頸動(dòng)脈狹窄的地位已被廣泛接受。而在對(duì)有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞患者行CEA加取栓術(shù)治療,筆耕論文新浪博客,也已得到證實(shí)為安全有效的方法,對(duì)于無法行血管內(nèi)介入治療患者,是很好的選擇。
本文編號(hào):4283
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