【摘要】 2012年5月4日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文,公布了《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》,《規(guī)范》中首次增加了“基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度”等內(nèi)容,突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,為各地區(qū)科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了指導(dǎo)與依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)收費(fèi)偏低、部分項(xiàng)目幾乎屬于倒貼服務(wù),導(dǎo)致護(hù)士勞務(wù)價(jià)值被低估或忽視,因此如何對其進(jìn)行科學(xué)評價(jià)成為亟待解決的問題。[目的]探索構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的評價(jià)體系,并對已開展的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的評價(jià)。[方法]采用半結(jié)構(gòu)訪談法,選取9名中醫(yī)院醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行訪談,將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字材料后進(jìn)行分析,至研究所獲信息飽和后停止訪談,結(jié)合前期文獻(xiàn)資料分析結(jié)果初步確立評價(jià)指標(biāo)的維度及各指標(biāo)的內(nèi)涵。便利性選取6家三級甲等中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理專家和中醫(yī)醫(yī)療專家共26名進(jìn)行德爾菲函詢,對評價(jià)體系的指標(biāo)進(jìn)行篩選及確立各指標(biāo)權(quán)重,形成中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的評價(jià)體系。最后以評價(jià)體系為工具,便利選取6家中醫(yī)院的104名護(hù)士,對15項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作進(jìn)行護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的調(diào)查,得出各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的系數(shù)。[結(jié)果]2輪德爾菲函詢后專家意見趨于一致,最終形成包含技術(shù)難度(39.50%)、勞動強(qiáng)度(19.08%)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)(22.85%)、時(shí)間消耗(9.99%)、技術(shù)條件(8.58%)5項(xiàng)一級指標(biāo)和11項(xiàng)二級指標(biāo)的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值評價(jià)體系。26名函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.87,兩輪函詢指標(biāo)的重要性均值范圍在2.84-4.77,3.67-4.69,變異系數(shù)0.09-0.44,0.11-0.25,兩輪重要性賦值和第二輪權(quán)重賦值的專家協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)結(jié)果肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為：0.11(X2=63.90,P<0.01),0.28(X2=108.62,P<0.01)、0.81(X2=293.22,P<0.01)。調(diào)查階段共發(fā)放問卷104份,回收93份,回收率為89.42%；剔除無效問卷8份,有效率為91.40%。護(hù)士對耳穴埋豆、穴位按摩、艾條灸等13項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)熟悉程度較高。評價(jià)體系各項(xiàng)目間克朗巴哈系數(shù)在0.763-0.864間,評價(jià)者信度肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.90。調(diào)查結(jié)果顯示：技術(shù)難度維度“耳穴壓豆”(1.7599)得分最高；勞動強(qiáng)度維度“走罐法”(0.8849)得分最高最大；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)維度“走罐法”(0.8946)得分最高；操作耗時(shí)維度“穴位按摩”(0.4648)得分最高；技術(shù)條件維度“換藥法”(0.3511)得分最高。13項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)護(hù)士勞務(wù)價(jià)值系數(shù)由高到低排列為：“走罐法”、“拔罐法”、“換藥法”、“刮痧法”、“耳穴壓豆”、“穴位按摩”、“艾條灸”、“艾炷灸”、“濕敷法”、“全身藥浴法”、“敷藥法”、“中藥電腦脈沖”、“中藥離子導(dǎo)入”。[結(jié)論]本研究構(gòu)建的評價(jià)體系所用方法科學(xué),專家權(quán)威性高,研究結(jié)果具有較高的可靠性,且指標(biāo)數(shù)量適宜,結(jié)構(gòu)清晰,權(quán)重合理,全面客觀,可以作為有效評價(jià)中醫(yī)護(hù)理操作中護(hù)士的勞務(wù)價(jià)值。13項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作護(hù)士勞務(wù)價(jià)值系數(shù)的結(jié)果客觀、可靠,可以作為護(hù)理操作技術(shù)收費(fèi)的參考。但是因?yàn)橹嗅t(yī)護(hù)理操作技術(shù)開展的數(shù)量及種類存在科室差異,調(diào)查者對不同操作的熟悉程度存在差異,導(dǎo)致無法對已開展的全部項(xiàng)目進(jìn)行測量,有待通過改進(jìn)調(diào)查方法來完善研究。 

第一章前言

1研究背景
隨著社會大眾健康觀念的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的增加、“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制的盛行等原因?qū)е挛覈�醫(yī)療保健費(fèi)用的支出逐年上漲，“看病貴”一一已經(jīng)成了全社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題。“看病貴” 一費(fèi)用到底哪里高，哪里低？這不僅是政府、社會和百姓關(guān)注的話題，更是醫(yī)院管理者關(guān)注的問題。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示[3’ 4]，醫(yī)療費(fèi)在逐年上升的情況下檢查費(fèi)和藥品費(fèi)的變動貢獻(xiàn)率最大，而反映醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用變動不明顯或呈負(fù)向變動。由此可見要徹底解決看病貴的根結(jié)，除了加大對藥品和醫(yī)療耗材的規(guī)范和監(jiān)管，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值進(jìn)行科學(xué)科學(xué)合理的評價(jià)也是亟待解決的問題，特別是提高護(hù)士的勞務(wù)價(jià)值，對降低護(hù)士離職率，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍具有重要保障，同時(shí)也是提高護(hù)理質(zhì)量的必要條件[3]。
目前我國護(hù)理項(xiàng)目定價(jià)依然沿襲了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的低標(biāo)準(zhǔn)，制定原則存在眾多不完善之處，常常側(cè)重于物化勞動的生產(chǎn)耗費(fèi)，如護(hù)理設(shè)備折舊、護(hù)理材料成本、作業(yè)費(fèi)用(清洗費(fèi)、水電費(fèi)）等^，護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)不能體現(xiàn)護(hù)士價(jià)值的不合理現(xiàn)象較嚴(yán)重，大部分護(hù)理服務(wù)幾乎屬于倒貼成本的服務(wù)^，在護(hù)理技術(shù)操作收費(fèi)項(xiàng)目上，更是忽略了護(hù)理人員的專業(yè)技能、知識價(jià)值及體力付出，以及在進(jìn)行此項(xiàng)操作時(shí)護(hù)理人員不僅面臨著操作本身給患者帶來安全隱患的危險(xiǎn)，也面臨著操作本身給護(hù)士帶來的職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。
為了提高醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門聯(lián)合印發(fā)了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，提出將逐步提高和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目價(jià)格。醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定必須要以價(jià)值為基礎(chǔ)，尤其是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值更應(yīng)得到合理評價(jià)與回報(bào)。2012年5月4日，，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)文，公布了《全囯醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》[",與2001版及2007版的項(xiàng)目規(guī)范相比，無論是在立項(xiàng)數(shù)量、項(xiàng)目規(guī)范還是評價(jià)方式上都做了修正。基于“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲”不能反映醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值這一事實(shí)，在原有內(nèi)容的基礎(chǔ)上，《規(guī)范》中首次增加了 “基本人力消耗及耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度”等內(nèi)容，并對風(fēng)險(xiǎn)程度與技術(shù)難度按1一100分進(jìn)行賦值，突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，為各地區(qū)科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值提供了指導(dǎo)與依據(jù)。但是由于是對改革進(jìn)行的初步探討，政策的制定只是對未來工作的方向和內(nèi)容起到指引作用，細(xì)節(jié)化的工作還要依靠各地的政府和醫(yī)院相關(guān)部門去開展執(zhí)行；同時(shí)有研究通過對《規(guī)范》進(jìn)行解讀分析，發(fā)現(xiàn)技術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)程度賦值結(jié)果較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能客觀體現(xiàn)項(xiàng)目本身的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。如何科學(xué)測量醫(yī)務(wù)人員的真實(shí)價(jià)值？醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值能否通過技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度就得以體現(xiàn)？因此對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值進(jìn)行科學(xué)預(yù)算還是需要進(jìn)一步研究的問題。
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2操作性定義
2.1中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)
中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是指在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，根據(jù)中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，運(yùn)用中醫(yī)四診、八綱的理論和方法,對病人的主訴、癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，并按不同的病因、不同的機(jī)體反應(yīng)、不同的病情進(jìn)行辨證施護(hù)的一種方法.
本研究中的研究對象是指中醫(yī)護(hù)士可以在醫(yī)囑下執(zhí)行的，不包括護(hù)士有權(quán)進(jìn)行但是在實(shí)踐中受醫(yī)囑限制而未開展的項(xiàng)目，如針灸類操作。
2.2護(hù)理勞務(wù)價(jià)值
護(hù)理服務(wù)消耗的社會必要勞動構(gòu)成護(hù)理服務(wù)的價(jià)值共由三部分組成已消耗的勞動資料的價(jià)值（C);護(hù)理人員為自己勞動所創(chuàng)造的價(jià)值（V)和護(hù)理人員為社會所創(chuàng)造的價(jià)值（m )。
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第二章文獻(xiàn)總結(jié)1文獻(xiàn)綜述

1.1勞務(wù)價(jià)值的研究現(xiàn)狀
1.1.1勞務(wù)價(jià)值的概念
”分析可知“以服務(wù)形式存在的消費(fèi)品”就是目前被大家廣泛關(guān)注的“勞務(wù)”。勞務(wù)，從其字面上可以直接解釋為勞動服務(wù)一切由服務(wù)部門的勞動者生產(chǎn)的、用來交換的特殊產(chǎn)品都可以成為勞務(wù)如文化藝術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生、教育、旅游和個人服務(wù)等。
馬克思認(rèn)為，同物質(zhì)商品一樣，勞務(wù)也是用來交換的勞動產(chǎn)品，它由勞動所創(chuàng)造，凝結(jié)著人類一定量的勞動力，同樣具有滿足人們某種需要的特殊的使用價(jià)值。勞務(wù)t值指生產(chǎn)勞務(wù)商品所消耗的人類抽象勞動。勞務(wù)價(jià)值由三部分組成：創(chuàng)造勞務(wù)所需?‘的-勞動資料的價(jià)值C;維持勞動者勞動力再生產(chǎn)的價(jià)值V;勞動者創(chuàng)造的剩余價(jià)值m。由于勞動服務(wù)不同于簡單的商品生產(chǎn)，有些服務(wù)勞動者要求有較高的文化技術(shù)水平，這使他們受教育訓(xùn)練的費(fèi)用很大，他們的勞動大多是復(fù)雜勞動。因此，勞務(wù)價(jià)值中V比C要大得多，即勞務(wù)的價(jià)值有機(jī)構(gòu)成很低因此提示在對勞務(wù)進(jìn)行評價(jià)的過程中，勞動者的價(jià)值應(yīng)得到合理的重視與評價(jià)。
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2研究目的及意義
2.1研究目的
2. 1. 1探索分析中醫(yī)護(hù)理操作中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值的影響因素。
2. 1.2構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值評價(jià)體系。
2. 1. 3測定護(hù)士在中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中的價(jià)值系數(shù)。
2. 2研究意義
合理體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士的勞務(wù)價(jià)值，為制定中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
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第三章 研究方法....................... 19-23 
1 研究內(nèi)容............. 19 
2 研究對象.............. 19-20 
3 研究工具 ............20 
4 資料收集 ..............20-21 
5 質(zhì)量控制 ..............21-22 
6 統(tǒng)計(jì)方法 .................22-23 
第四章 結(jié)果................... 23-37 
1 半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果......................... 23-26 
2 德爾菲函詢結(jié)果.......................... 26-34 
3 問卷調(diào)查結(jié)果.................... 34-37 

第五章 討論

1研究對象的分析
1. 1訪談對象為研究提供了豐富的信息
訪談對象的選取無疑應(yīng)首選從事中醫(yī)護(hù)理工作，熟悉中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)，并且通過結(jié)合自身理論和經(jīng)驗(yàn)?zāi)苷�確表述觀點(diǎn)的護(hù)理人員。但是眾所周知，中醫(yī)學(xué)與中醫(yī)護(hù)理學(xué)在基補(bǔ)理論與臨床實(shí)踐中很難明確區(qū)分其各自特色與分工_，存在著醫(yī)護(hù)交叉的現(xiàn)象，中醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對于中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)在理論和實(shí)踐也有一定的認(rèn)識�；�于上述原因，在訪談中納入了 2名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生。且訪談對象所在科室開展的中醫(yī)護(hù)理操作涉及耳穴埋豆、針灸、拔罐、艾灸、刮齋、中藥貼敷、中藥濕敷、中藥泡足、藥洛、中藥離子導(dǎo)入、中藥電腦脈沖、中藥泡洗等20項(xiàng)操作，可以為本研究提供豐富的訪談資料。
1.2函詢專家意見可靠，函詢結(jié)果具有杈威性
德爾菲法以函詢專家作為研究的主體對象，對評價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃和決策，因此專家的選取是否準(zhǔn)確、客觀對于整個評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建具有關(guān)鍵作用，是科學(xué)建立評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)。有研究指出，專家的選擇應(yīng)以實(shí)踐領(lǐng)域或是研究結(jié)果的應(yīng)用者與該研究有密切關(guān)系者為首選，因此以選取訪談對象同樣的原則選擇中醫(yī)護(hù)理專家和中醫(yī)醫(yī)療專家作為函詢對象。德爾菲咨詢法的另一個設(shè)計(jì)重點(diǎn)就是專家選擇人數(shù)的確定，它雖然不像量性研究有嚴(yán)格的樣本量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，但是根據(jù)目前對德爾菲法的報(bào)道以及對釆用德爾菲法進(jìn)行相關(guān)研究的參考表明，隨著參加函詢?nèi)藬?shù)的增加，預(yù)測精度會逐步提高，但當(dāng)參加人數(shù)接近15人時(shí)，進(jìn)一步增加專家人數(shù)對預(yù)測精度影響不大，一般15人到50人即可，人數(shù)過少使得形成的結(jié)論沒有科學(xué)意義，但是單純追求大樣本量的專家數(shù)量除了會增加研究的工作量外，還會導(dǎo)致資源與精力的浪費(fèi)，這是科研工作所不提倡的，因此具體人數(shù)的選擇可在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)根據(jù)函詢內(nèi)容的多少及其函詢對象的特征而定。結(jié)合本研究，考慮到初步形成的評價(jià)指標(biāo)數(shù)量相對較少，且函詢內(nèi)容是通過自身經(jīng)驗(yàn)對護(hù)士在中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中勞務(wù)價(jià)值的影響因素進(jìn)行評價(jià)，所屬領(lǐng)域跨度較小，因此最終選取29名專家（醫(yī)護(hù)比為1:2)進(jìn)行德爾菲咨詢，即中醫(yī)醫(yī)療專家10名，中醫(yī)護(hù)理專家19名。選擇此京地區(qū)具有權(quán)威性的6家三級甲等中醫(yī)院，可以滿足函詢對象的選擇條件，專家意見具有代表性和權(quán)威性。
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結(jié)論

1.1體系的構(gòu)建綜合運(yùn)用文獻(xiàn)法、半結(jié)構(gòu)訪談法和德爾菲咨詢法，研究方法選取科學(xué)，專家權(quán)威性高，研究結(jié)果具有較高的可靠性，且指標(biāo)數(shù)量適宜，結(jié)構(gòu)合理，權(quán)重清晰，全面客觀，有較強(qiáng)的實(shí)用性。
1.2本研究構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士的勞務(wù)價(jià)值評價(jià)體系從"技術(shù)難度、勞動強(qiáng)度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間消耗和技術(shù)條件” 5個方面綜合，既填補(bǔ)了因缺少‘‘難度”評價(jià)而無法體現(xiàn)的“人力價(jià)值”，又避免單純測量工時(shí)對技術(shù)強(qiáng)度、難度和風(fēng)險(xiǎn)的忽略，更加突顯護(hù)理人員在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作中的價(jià)值。
1.3中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)的開展種類在科室間存在較大差異，護(hù)士對于常見的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)熟悉程度較高，但是對于大部分操作熟悉程度較差。
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參考文獻(xiàn)（略）