本文關(guān)鍵詞：預防醫(yī)學發(fā)展的未來——基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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預防醫(yī)學發(fā)展的未來——基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合 作者：佚名  來源：互聯(lián)網(wǎng)  點擊數(shù)：  更新時間：2011年01月05日

　　本文主要論述中心內(nèi)容如下：
　　醫(yī)學不僅僅是生物科學 ,更主要的是自然科學與社 會科學和人文科學的結(jié)合 職稱論文投稿,醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展 ,必須與 社會經(jīng)濟的發(fā)展相適應(yīng) ,一條重要的途徑就是相互之間進行整合。核心期刊征稿19 世紀末 20 世紀初公共衛(wèi)生的興起和專業(yè)化對傳染病防治發(fā)揮了很大的作用。但臨床醫(yī)學和 公共衛(wèi)生的分離對疾病防治 、健康促進 、衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展有重大的影響。最根本的是不能適應(yīng) 21 世紀人類 對疾病防治和健康促進的需要。因此 ,基礎(chǔ)醫(yī)學 、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合是預防醫(yī)學發(fā)展的方向 ,它順應(yīng)了時代發(fā)展的趨勢。
1 　研究疾病的發(fā)生發(fā)展需要多學科的協(xié)作基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合有其客觀基 礎(chǔ) ,與當代醫(yī)學發(fā)展進程中出現(xiàn)的醫(yī)學整體化趨勢分不 開。當代醫(yī)學整體化的表現(xiàn)是多途的和全方位的 ,如對生命和疾病的認識向整體性、綜合性方向突進[ 1 ]  。由于醫(yī)學的發(fā)展 ,疾病的病因需要從不同視角來認 識 ,單一學科很難揭示病因真實之迷 ,因而需要多學科 的協(xié)作。這些原先互不相干的學科由于研究的深入在 認知上的相互通融 ,將各自學科的方法和某些原理帶入 另一學科 ,不僅為原先學科擴大了視野 ,而且也促進了 相關(guān)學科的交叉與連接。
DN A 是機體生命活動最重要的遺傳物質(zhì) ,其分子 的完整性和穩(wěn)定性的保持對于細胞的存活和正常生理 活動的發(fā)揮具有重要意義。但是 DN A 時刻面臨來自生物體內(nèi)部或外部的侵襲 ,在細胞內(nèi)外各種因素的作用 下可不斷出現(xiàn)損傷 ,DN A 損傷劑廣泛存在體內(nèi)外 ,歸納起來可分為環(huán)境因素和內(nèi)部因素[ 2 ]  。近年來 ,DN A 損傷與修復在腫瘤發(fā)生中的作用日益受到重視。據(jù)報道 , 在原發(fā)性肝細胞癌發(fā)生的過程中機體存在 DN A 氧化 損傷和 DN A 修復異常[ 3 ]  。紀之瑩等評價 63 名慢性苯中毒工人和 45 名同期接苯但無苯中毒表現(xiàn)的同工種對照工人 ,苯接觸導致外周血細胞染色體畸變及 DN A 損 傷增加 ,且呈劑量 - 效應(yīng)關(guān)系[ 4 ]  。當苯的含量和暴露時間超過一定限度時 ,細胞的代償修復能力減弱。此時 ,苯這種外源性的化學物所導致的損傷就是實質(zhì)性的病 況 。接觸者造血系統(tǒng)會表現(xiàn)出白細胞 、紅細胞與血小板減少 ,再生障礙性貧血 ,甚至白血病等 ,即不同程度的慢性苯中毒。環(huán)境污染可引起長期、慢性接觸者基因損傷 而造成潛在基因遺傳效應(yīng) ,引起細胞死亡和癌變 ,并且包括基因多樣性的整體替換和等位頻率的改變 。此外 ,還可導致流產(chǎn)或造成畸形兒[ 5 ]  。食管癌是我國最常見 的惡性腫瘤之一 ,有明顯的地域分布特征 ,提示環(huán)境起著主要作用 。特別是亞硝胺誘發(fā)大鼠食管癌動物模型成功 ,更說明環(huán)境在食管癌發(fā)生中起著主要的作用[ 6 ]  。 近年來有大量研究表明 ,遺傳因素在食管癌的發(fā)生中起 著不可忽視的作用。食管癌的發(fā)生也是遺傳缺陷和基 因變異的結(jié)果 。長輩可能會遺傳下一些變異的基因 (即 后代的易感性高) ,但這還不至于導致癌癥發(fā)生。一旦 受到后天長期的不良刺激 ,即可造成基因突變。目前科 學家們正在努力尋找這些易感人群 ,并積極指導 、干預 食管癌的發(fā)生 。服用增生平片已被證實是一有效的干預方法[ 7 ]  。 環(huán)境因素可導致疾病發(fā)生。環(huán)境因素可以改變?nèi)藢�疾病的易感�?,并將這個特征遺傳給下一代 ,增加今 后每代人的患病風險 。易感性的存在 ,還不至于導致疾病發(fā)生。但要盡量避免環(huán)境因素的影響 ,這對疾病的發(fā)生、加重或復發(fā)有著重要意義。人體內(nèi)有致病基因時 ,環(huán)境因素可以激活 ,引發(fā)疾病。環(huán)境因素使遺傳物質(zhì)發(fā) 生損傷等改變 ,并使 DN A 修復能力減弱 , 從而引起疾病。遺傳物質(zhì)損傷后得到修復系統(tǒng)的修復 ,可以維持機 體生命活動的正常進行。環(huán)境因素有劑量 - 效應(yīng)關(guān)系 ,無論是對修復能力的影響 ,還是對發(fā)病的影響 ,都有一 定的限度 。
環(huán)境因素及其代謝物可以作用細胞 DN A 或蛋白 質(zhì) ,影響基因網(wǎng)絡(luò) ,或者影響機體多種基因的功能 ,繼而 影響細胞的結(jié)構(gòu)和功能。表現(xiàn)為疾病發(fā)生 、健康水平下 降及疾病譜改變。環(huán)境因素是大多數(shù)疾病發(fā)生的重要 成因[ 8 ] 937  。多數(shù)疾病是環(huán)境因素與機體遺傳因素交互 作用的結(jié)果。這些研究提示 ,人體是一個整體 ,只有多 種因素共同作用時才能引發(fā)疾病 。
2 　基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合推進疾病早 期防治針對疾病要強調(diào)“早預防”的理念。早發(fā)現(xiàn)、早治療對臨床醫(yī)學的發(fā)展有重要的意義和價值。預防疾病的 關(guān)鍵是病因預防 ———針對造成易感人群的致病因素采 取必要的預防措施。
暴露于相似環(huán)境的人群 ,只有少數(shù)人發(fā)病。這是因 為發(fā)病的危險性不僅與環(huán)境有害因素的暴露程度有關(guān) ,同時還與遺傳易感性或耐受性有著密切聯(lián)系。通過研 究個體對疾病易感性的差異發(fā)現(xiàn) ,基因多態(tài)性的存在 , 并不直接造成某疾病的發(fā)生 ,但是能夠造成個體對某特殊環(huán)境易感性的改變[ 9 ]  。但要盡量避免環(huán)境因素的影 響 ,這對疾病的發(fā)生、加重或復發(fā)有著重要意義。及早地發(fā)現(xiàn)特定環(huán)境因子致病的易感人群 ,并且制定相應(yīng)的 預防措施 ,可取得更好的保護效果。
環(huán)境因素作用于人體 ,可引起接觸者的基因損傷 ,如果不及時修復 ,使損傷積累至一定程度 ,或者 DN A 的破壞程度超過修復機制的修復能力時 ,對機體產(chǎn)生不 良影響甚至發(fā)生疾病和死亡。在這個過程中 ,如果借助 基因檢測技術(shù) ,那么早期或亞臨床期發(fā)現(xiàn)某些疾病完全是可能的 ,這將大大提高臨床療效 ,減少患者的痛苦。 針對病因 ,采取積極的預防和干預、防控措施 ,完全 有可能降低多數(shù)疾病的發(fā)病率和死亡率。山東臨朐是 我國胃癌死亡率最高的地區(qū)之一。游偉程教授等人依 據(jù)多年積累的大量數(shù)據(jù) (1982～2007) ,發(fā)現(xiàn)當?shù)匚赴└?發(fā)與環(huán)境因素密切相關(guān) ,幽門螺桿菌感染 、營養(yǎng)不平衡 和缺乏是胃癌高發(fā)因素 。根除胃內(nèi)幽門螺桿菌感染 ,可 使胃癌癌前病變及胃癌的發(fā)病風險降低 40 % 。首次發(fā) 現(xiàn) CO X - 2 、IL - 8A 基因多態(tài)能顯著增加胃癌的發(fā)病 風險 ,明確了一組人類遺傳易感基因與胃癌發(fā)生的關(guān)系[ 10 ]  。
3 　基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合提高疾病防 治的科學性和效果隨著社會經(jīng)濟發(fā)展 ,人口結(jié)構(gòu)的變化和居民生活方式的改變 ,慢性病的發(fā)病和死亡呈上升趨勢 ,已成為我 國城鄉(xiāng)居民生命安全的主要威脅。2005 年 74 . 1 %的死因為慢性疾病 ,比 1973 年的 47 . 1 %有大幅上升。目前有 80 %的疾病屬于慢性病 ,死亡率占總死亡率的 75 % 。 大多數(shù)慢性病是不合理的生活方式所致。
對于疾病的治療僅僅是疾病發(fā)作的應(yīng)急措施 ,遠遠解決不了對疾病的控制和發(fā)病率的下降。要達到這個 目的 ,就要研究疾病的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律 ,找到切實有效的防控措施 。預防慢性病需要本土循證證據(jù) ,開展預防慢性病大樣本長期干預試驗 ,將為控制慢性病發(fā)生風險 提供堅實的循證醫(yī)學證據(jù)。為降低慢性病的發(fā)生率和 死亡率提供更為有效的治療方案 ,并為個體化治療方案的確立提供依據(jù) ,也將能為解決我國慢性病高發(fā)這一重 大公共衛(wèi)生問題提供方案 。對于衛(wèi)生策略制定者 ,需要明確哪些措施能使最多的人群獲益并且具有最佳的投 入產(chǎn)出比 ,從而作為預防策略的重點。問題的解決有賴于對目前常用的預防措施進行客觀 、公正的評價。臨床醫(yī)學運用其積累的資料 ,為人群提供適宜的預防措施 , 克服針對性不強等缺陷 ,提高預防效果。預防醫(yī)學與基 礎(chǔ)學科的結(jié)合 ,又將為公共衛(wèi)生提供指導 ,強化和提高 防治效率。做到這些 ,需要多學科聯(lián)合 ,相關(guān)學科攜手。
涇川縣屬克山病歷史重病區(qū) , 1964 年出現(xiàn)了小流 行 ,我們開展流行病學調(diào)查和臨床診治 , 控制患病率 ,1979 年開始 ,先后對病區(qū)進行環(huán)境硒水平的調(diào)查 ,結(jié)果 水 、土 、糧、菜、發(fā)硒均低于非病區(qū)和全國病區(qū) 。對病區(qū)的 31 例患者和 33 例健康對照 HL A -  A ,B 位點 30 種 抗原特異性測定。43 年來涇川縣克山病經(jīng)歷了一個發(fā) 生 ———波浪式暴發(fā)流行 ———散發(fā) ———持續(xù)穩(wěn)定消退的
過程。環(huán)境因素在發(fā)病中起主要作用 ,采取以補硒為主 的綜合性防治措施是病情下降和穩(wěn)定的主要因素[ 8 ] 935  。 我縣克山病防治就是多學科協(xié)作的一種試驗 ;也是醫(yī)學 整合的實踐 。
4 　基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合促進新的衛(wèi)生保健服務(wù)體系的構(gòu)建 ,促進保健公平醫(yī)學整合的目標有兩個 ,一是促進醫(yī)學科學發(fā)展 , 二是促進保健公平。醫(yī)學整合的核心和實質(zhì) ,是構(gòu)建新 的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 ,謀求醫(yī)學科學地 、可持續(xù)地發(fā)展 , 促進人人公平地享有保健 , 以適應(yīng)人們對健康的需 求[ 1 ]  。目前的保健服務(wù)是以醫(yī)院為核心、而其主要目標 是醫(yī)治病人 ,全民健康促進未進入他們的視野 。預防 、 公共衛(wèi)生機構(gòu)是以傳統(tǒng)的方法防控疾病為主要目標 。 實現(xiàn)保健服務(wù)與全民健康促進的整合 ,就是要構(gòu)建一種 新的保健體系 ,將醫(yī)院、基本衛(wèi)生服務(wù)與預防 、公共衛(wèi)生 機構(gòu)構(gòu)成相互協(xié)作、相互補充又各有獨立任務(wù)的保健服 務(wù)整體 ,從而使衛(wèi)生公平落到實處。在這一新服務(wù)體系 中 ,保健服務(wù)將有以下幾方面的重大突破。
第一 ,提高防治效率 ,針對病因 ,確立疾病控制措施 的方向 ,制定治療、預防策略 。目前已經(jīng)有大量的預防 手段被循證醫(yī)學證明是確切有效的 ,選擇最佳的預防措施 ,提供給公眾 。
第二 ,降低醫(yī)療費用的增長速度 ,預防疾病是最經(jīng) 濟最有效的方法 ,通過健康教育 ,提高公眾防治疾病的主動意識 ,引領(lǐng)改變個人危險或自身不良行為 ,使人們的行為方式、生活方式科學化 ,生存環(huán)境優(yōu)質(zhì)化 ,自我健 康管理 ,這是一種觀念與認識上革命與創(chuàng)新。
第三 ,樹立重防輕治 ,著眼于消除威脅健康的各種因素。
第四 ,有利于醫(yī)療的可及性和公平性形成。
5 　如何實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學的整合(1) 完善和加強社區(qū)疾病防控的建設(shè) ,社區(qū)醫(yī)療的 建立其任務(wù)不單是方便公民就診 ,更主要的是健康宣教與疾病的防控。機械類科技核心期刊組成有醫(yī)療 、預防專業(yè)人員 ,最好是全 科醫(yī)生。綜合醫(yī)院應(yīng)負責培訓 ,使他們掌握基本的醫(yī)療救治技術(shù) ;疾控部門負責對所管轄區(qū)域人口的疾病防控與健康宣教 ,并將有關(guān)防控疾病的信息和動態(tài)隨時與作 為醫(yī)療救治的醫(yī)院溝通、協(xié)調(diào) ,做到信息準確、及時 ,防控、救治到位。所以 ,完善與加強社區(qū)醫(yī)療的建設(shè)同樣也是公共衛(wèi)生及疾病防控網(wǎng)的主要組成部分。社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)既需要臨床醫(yī)學 ,也需要公共衛(wèi)生。在促使社區(qū)達到個體和群體健康的目標中 ,臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的 整合起到了關(guān)鍵的作用。
(2) 慢性病的防治必須是一種全方位、多環(huán)節(jié)的綜合策略 ,通過醫(yī)療和預防相結(jié)合控制疾病的防治策略 ,即群體策略和個體策略相結(jié)合。群體策略主要是以公 共衛(wèi)生為主導 ,開發(fā)政策 ,通過大眾媒體開展健康教育和環(huán)境支持。控制危險因素 ,健康促進 、健康管理 。個 體策略主要以臨床醫(yī)學為主 ,早診、早治和規(guī)范化治療 ,開展以門診為基礎(chǔ)的個體危險因素評價、健康教育和疾病管理。制定疾病的診療規(guī)范 ; 在治療疾病的同時 ,提 供預防保健和健康教育服務(wù) 。提供一種綜合性 、連續(xù) 性、協(xié)調(diào)性的服務(wù) ,管理每個人和整個社區(qū)的健康。
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