急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多種病因?qū)е乱让讣せ?并作用于胰腺組織后產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng),可伴或不伴有其他器官功能改變。目前全世界AP的年發(fā)病率約為(13~45)/10萬~([1]),在我國AP已成為消化系統(tǒng)患者住院的常見原因。AP病因繁多,主要包括膽道疾病、重度飲酒和高脂血癥,其他病因包括自身免疫性,代謝性如高鈣血癥、醫(yī)源性如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde pancreatic cholangiography,ERCP)等,另外,還有約20%病因不明,稱為特發(fā)性急性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis,IAP)~([2])。在發(fā)達(dá)國家,AP的常見病因是飲酒和暴飲暴食,而在我國,膽道疾病是AP最主要的病因,占AP所有病因的50%以上~([2])。近年來,某些藥物的使用,肥胖和遺傳易感性等因素的影響越來越引起重視~([3])。隨著大量臨床科研的投入,我們對(duì)AP的認(rèn)識(shí)越來越深入,對(duì)該疾病的管理也越來越規(guī)范化,AP的病死率明顯下降,大多數(shù)AP病程遵循輕度、自限性的臨床過程。但仍有20%-30%的AP患者會(huì)發(fā)展為重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),其中,并發(fā)器官功能障礙的SAP可能會(huì)危及生命。最近的一份全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示,自1990年以來,中國胰腺炎的年標(biāo)準(zhǔn)化死亡率保持不變~([4])。而導(dǎo)致AP患者發(fā)生器官功能障礙的機(jī)制尚不清楚。因此了解AP患者器官功能障礙的發(fā)生情況,對(duì)疾病的發(fā)展和治療具有重要的意義。目前存在多種嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)用來幫助臨床醫(yī)生對(duì)AP患者進(jìn)行分類并預(yù)測(cè)其預(yù)后。使用較廣泛的評(píng)分系統(tǒng)有:急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health status,APACHE2)、RANSON評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分、床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度(bedside index of severity of acute pancreatitis,BISAP)評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)(systemic inflammatory response,SIRS)評(píng)分、改良的早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score,MEWS)等。這些評(píng)分系統(tǒng)雖已廣泛用于急危重癥,但由于AP的臨床表現(xiàn)多種多樣且病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚,在對(duì)AP的評(píng)估中仍存在不少缺陷。例如APACHE2評(píng)分、RANSON評(píng)分、改良Marshall評(píng)分、SOFA評(píng)分不能立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,需發(fā)病24小時(shí)甚至更久的時(shí)間后才能評(píng)估,且項(xiàng)目繁多,而APACHE2評(píng)分、RANSON評(píng)分、改良Marshall評(píng)分需要血?dú)夥治龅慕Y(jié)果,這給非ICU患者增加了痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);BISAP評(píng)分需要結(jié)合影像學(xué)結(jié)果,易受主觀影響;MEWS項(xiàng)目過少,對(duì)AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)特異性及敏感性較低。很多血清標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP),降鈣素原(procalcitonin,PCT),白細(xì)胞介素-6(interleukin,IL-6)和白細(xì)胞介素-8(interleukin,IL-8),甚至一些由實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行研究而臨床很難被普及的血清標(biāo)志物被提出來單獨(dú)預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度或預(yù)后。但它們價(jià)格昂貴,不易獲得,并且預(yù)測(cè)特異性及敏感性均不高。一些評(píng)估急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測(cè)模型也被建立,但是這些預(yù)測(cè)模型仍或多或少的存在缺陷,不合適推廣應(yīng)用。綜上所述,雖然AP導(dǎo)致多臟器功能障礙已經(jīng)被廣泛關(guān)注,但其病理生理學(xué)機(jī)制以及各臟器功能障礙在AP中的表現(xiàn)及對(duì)預(yù)后的影響仍需要更深入的研究。本研究旨在分析AP中各臟器功能障礙發(fā)生的情況及對(duì)預(yù)后的影響,建立能反映急性胰腺炎預(yù)后,且方便、實(shí)用、準(zhǔn)確的模型。一.急性胰腺炎的臨床特征分析。方法:本研究為回顧性研究,選取2011年7月至2018年7月,于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的AP患者。獲得患者的一般資料,了解入院時(shí)及住院期間發(fā)生器官功能障礙的情況,以及器官功能障礙與患者預(yù)后的相關(guān)性。觀察AP治療的預(yù)后,并進(jìn)行分組:治愈和好轉(zhuǎn)出院的AP病例納入存活組;院內(nèi)死亡和出院后因AP死亡的病例納入為死亡組。比較存活組和死亡組中器官功能障礙發(fā)生的差異,分析死亡原因。結(jié)果:1.在3919例患者中,死亡101例,病死率為2.58%;2.發(fā)生臟器功能障礙的共1541例,占所有AP患者的39.3%,其中發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上臟器功能障礙的共827例,占所有AP患者的21.1%;3.肝功能障礙621例,存活組578例,死亡組43例,其病死率6.9%;胃腸功能障礙583例,存活組546例,死亡組37例,其病死率6.3%;肺功能障礙397例,存活組330例,死亡組67例,其病死率16.9%;血液系統(tǒng)功能障礙353例,存活組314例,死亡組39例,其病死率11%;腎功能障礙304例,存活組250例,死亡組54例,其病死率17.8%;心功能不全277例,存活組226例,死亡組51例,其病死率18.4%;腦功能障礙79例,存活組55例,死亡組24例,其病死率30.4%;4.肝、肺、凝血、腎、心、腦功能障礙與預(yù)后的發(fā)生均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001=,而胃腸功能障礙與預(yù)后并無相關(guān)性(P=0.34);5.在101例AP死亡患者中,因MODS導(dǎo)致死亡的34例(33.66%);感染性休克導(dǎo)致死亡的17例(16.83%);感染性休克合并MODS導(dǎo)致死亡的17例(16.83%);腹腔出血導(dǎo)致死亡的6例(5.94%);腹腔出血合并感染性休克、MODS導(dǎo)致死亡的6例(5.94%);急性冠脈綜合征導(dǎo)致死亡的5例(4.95%);肝衰竭、消化道出血、呼吸衰竭、凝血系統(tǒng)功能障礙繼發(fā)腦出血以及休克導(dǎo)致死亡的均為3例(2.97%);呼吸心跳驟停導(dǎo)致死亡的1例(0.99%)。結(jié)論:1.AP可以導(dǎo)致肝、胃腸、肺、腎、心、腦等多臟器損傷,死亡組臟器功能障礙的發(fā)生率明顯高于存活組;2.AP最易累及的臟器依次是肝、胃腸、肺、血液、腎、心、腦;3.除胃腸功能障礙外,肝、肺、血液、腎、心、腦功能障礙均與預(yù)后有明顯相關(guān)性。4.導(dǎo)致AP患者死亡最主要的原因?yàn)镸ODS、其次為感染性休克、出血,其他原因有循環(huán)衰竭、肝衰竭、呼吸衰竭、凝血障礙。二.急性胰腺炎預(yù)后的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。方法:對(duì)第一部分研究對(duì)象的一般情況,既往病史,入院時(shí)生命體征,入院24小時(shí)內(nèi)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)研究。對(duì)死亡組、存活組兩組的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行深入分析,找出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。結(jié)果:1.對(duì)比死亡組和存活組,在單因素分析中與預(yù)后有相關(guān)性的因素為:年齡(age)、體溫(body temperature,T)、呼吸頻率(respiratory rate,R)、心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure,BP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophilpercentage,Eeut%)、淋巴細(xì)胞百分比(lymphocytes percentage,Lymph%)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil count,Neut#)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(nucleated red blood cell count,NRBC)、有核紅細(xì)胞百分比(nucleated red blood cell percentage,NRBC%)、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比值(lymphocyte mononuclear cell ratio,LMR)、淀粉酶(amylase,AMY)、脂肪酶(lipase,LIP)、白蛋白(albumin,ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)、膽堿脂酶(cholinesterase,CHE)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine,CREA)、尿酸(uric acid,UA)、葡萄糖(glucose,GLU)、鈉(blood sodium,Na)、鉀(blood potassium,K)、氯(blood chlorine,CL)、鈣(blood calcium,CA)、磷(blood phosphorus,P)、鎂(blood magnesium,MG)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardization ratio,INR)、凝血時(shí)間(clotting time,TT)、糖尿病、冠心病、慢支。2.經(jīng)過logisitic回歸分析,有預(yù)測(cè)價(jià)值的危險(xiǎn)因素為:心率(P0.001 OR=1.044)、血小板計(jì)數(shù)(P0.001 OR=0.974)、血紅蛋白(P0.001 OR=0.991)。結(jié)論:入院24小時(shí)內(nèi)心率、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。三.急性胰腺炎預(yù)后模型的建立。方法:將從第二部分研究中得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo),進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)分析,計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的最佳臨界值(cut off值)、特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷正確率、約登指數(shù)及曲線下面積(area under the curve,AUC)。以此為基礎(chǔ),得出數(shù)學(xué)方程式。將建立的新模型與急診常用的評(píng)分系統(tǒng)(MEWS評(píng)分、SIRS評(píng)分)進(jìn)行效度對(duì)比,尋找對(duì)急性胰腺炎預(yù)后判斷快速、簡便、經(jīng)濟(jì)的方法。結(jié)果:1.模型方程是:ln[P/(1-P)]=0.044(HR)-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372;其ROC曲線下面積(AUC)為0.923,最佳截?cái)嘀禐?3.5865,靈敏度為94.7%,特異性為67.5%。2.使用MEWS評(píng)分及SIRS評(píng)分預(yù)測(cè)AP的預(yù)后,MEWS評(píng)分:AUC:0.714截?cái)嘀?4.5敏感性:68.4%特異性:83.9%;SIRS評(píng)分:AUC:0.853截?cái)嘀?3.5敏感性:88.9%特異性:67.1%。3.分別將MEWS評(píng)分、SIRS評(píng)分與新模型的ROC曲線進(jìn)行比較(Z檢驗(yàn)),MEWS評(píng)分與新模型相比,Z等于2.57,雙側(cè)P值0.01;SIRS評(píng)分與新模型相比,Z等于0.74,雙側(cè)P值0.46。結(jié)論:1.多元線性回歸方程受試者曲線得出的方程是:ln[P/(1-P)]=0.044(HR)-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372;2.新模型預(yù)測(cè)意義高于MEWS評(píng)分,與SIRS評(píng)分相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3.新預(yù)測(cè)模型的建立能夠更為快速、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)AP患者的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)危重癥患者并對(duì)該人群給予更多關(guān)注及積極治療,對(duì)改善預(yù)后具有重要價(jià)值,符合目前臨床診治中個(gè)體化治療的要求,方便在各級(jí)醫(yī)療中心中進(jìn)行施行。
【學(xué)位單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R576
【部分圖文】：
圖 1：研究流程圖3919 例患者納入研究，最大的年齡 95 歲，最小的年齡 18 歲，，標(biāo)準(zhǔn)差 15.88 歲）。其中男性 2476 例，女性 1576 例。發(fā)生 1541 例，占所有 AP 患者的 39.3%，發(fā)生 2 個(gè)或 2 個(gè)以上臟器827 例，占所有 AP 患者的 21.1%%（表 1）。入組的患者中，有吸煙史 169 例，飲酒史 208 例，高血壓史 7448 例，冠心病史 209 例，慢性支氣管炎史 5 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，
圖 1 A:多元線性回歸方程受試者曲線曲線下方的區(qū)域檢驗(yàn)結(jié)果變量:區(qū)域 標(biāo)準(zhǔn) 錯(cuò)誤 漸近顯著性漸近 95% 置信區(qū)間下限 上限0.924 0.024 0<0.001 0.877 0.970圖 1 B:多元線性回歸方程受試者曲線得出的方程是：ln [P/(1-P)]=0.044（HR）-0.026(Hb)-0.01(PLT)+0.001(ALT)-3.372新模型：ROC 曲線下面積（AUC）為 0.924，最佳截?cái)嘀禐?3.5865，靈敏度為 94.7％，特異性為 67.5％。
圖 2A:多元線性回歸方程與不同量表的受試者曲線檢驗(yàn)結(jié)果變量 區(qū)域 標(biāo)準(zhǔn) 錯(cuò)誤 漸近顯著性漸近 95% 置信區(qū)間下限 上限早期預(yù)警 0.714 0.077 0.002 0.563 0.865SIRS 0.853 0.048 0<0.001 0.759 0.948方程式 0.923 0.026 0<0.001 0.872 0.973圖 2B:多元線性回歸方程與不同量表的受試者曲線早期預(yù)警評(píng)分：AUC：0.714 截?cái)嘀担?.5 敏感性：68.4％ 特異性：83.9％SIRS 評(píng)分：AUC：0.853 截?cái)嘀担?.5 敏感性：88.9％ 特異性：67.1％分別將 MEWS 評(píng)分、SIRS 評(píng)分與新模型的 ROC 曲線進(jìn)行比較（Z 檢驗(yàn)），MEWS 評(píng)分與新模型相比，Z 等于 2.57，雙側(cè) P 值 0.01，SIRS 評(píng)分與新模型相比，Z 值等于 0.74，雙側(cè) P 值 0.46。
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2894683
