發(fā)布時間：2020-11-15 07:47

　　 第一部分:缺血性卒中后情感淡漠的相關(guān)預(yù)測因素研究目的:腦梗死是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一,不僅影響患者言語功能、肢體運動等,而且常常導(dǎo)致患者焦慮、抑郁和情感淡漠的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)情感淡漠是卒中后一種常見癥狀,甚至是部分卒中患者的核心癥狀。卒中后情感淡漠是動機的障礙,表現(xiàn)為主動性降低,始動困難,維持或完成指定任務(wù)困難,自我激活或自我促發(fā)行為下降、情感淡漠。目前國內(nèi)外對卒中后情感淡漠的研究相對較少,但其在卒中患者中的發(fā)病率卻非常高。近年來關(guān)于卒中后情感淡漠的危險因素及結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的研究已成為熱點。相關(guān)研究顯示,不同的研究設(shè)計、評估方法,卒中后情感淡漠的發(fā)生率也各不相同。卒中后情感淡漠作為一種情感障礙,可能受到多因素的影響,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其與高齡、認知功能障礙、日常功能受損以及內(nèi)囊后肢受損等因素顯著相關(guān),區(qū)分情感淡漠的影響因素可對治療起到積極的作用。在老年患者中,炎性標志物與抑郁有關(guān),但其是否與情感淡漠有關(guān),至今仍不清楚。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白,是炎癥反應(yīng)的生物學(xué)標志物,它也是冠心病和缺血性卒中事件發(fā)生及復(fù)發(fā)極其敏感的預(yù)測因素,同時也是動脈粥樣硬化疾病的新發(fā)標志物,它可能反應(yīng)了動脈粥樣斑塊內(nèi)炎性活動強度。并且,它是動脈粥樣斑塊形成的直接調(diào)節(jié)劑。Cheng等發(fā)現(xiàn)CRP與卒中的結(jié)局及未來血管事件的發(fā)生有關(guān)。Wysokiński A等發(fā)現(xiàn)CRP越高,抑郁癥狀越嚴重。在阿爾茲海默病患者中,CRP的水平越高,淡漠的評分越高。但是,在缺血性卒中患者中,CRP水平與情感淡漠的關(guān)系至今沒有研究過。因此,現(xiàn)在迫切需要將預(yù)測卒中后情感淡漠的不同生化指標聯(lián)系起來。我們收集了2016年6月至2017年6月在吉安市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合入組標準的首發(fā)急性缺血性非致死性腦卒中患者584人進行隨訪觀察,探究缺血性卒中患者急性期情感淡漠發(fā)生率及其相關(guān)影響因素,從而揭示部分生化指標(如:CRP)在缺血性卒中后情感淡漠的早期預(yù)測作用。方法:患者入院后次日清晨抽取外周靜脈血,檢測CRP、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、血糖、血脂系列、纖維蛋白原(Fib)等水平,在入院后24小時內(nèi)應(yīng)用臨床淡漠評估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)評估卒中后情感淡漠的嚴重程度,AES-C評分≥37分診斷為情感淡漠,由此分為情感淡漠組(A組)與非情感淡漠組(NA組),比較2組間一般資料、臨床資料、神經(jīng)功能缺失評分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)、Barthel指數(shù)評分(Barthel Index,BI)、簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、Hamilton焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、血液生化指標及病灶部位構(gòu)成的差異,將具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(P0.05)進行多因素分析,使用Logistic回歸分析急性期缺血性卒中后情感淡漠發(fā)生的相關(guān)影響因素。患者出院后通過電話、家庭訪視或門診隨訪的形式進行隨訪(卒中后1個月、3個月及6個月),隨訪內(nèi)容主要是臨床淡漠評估量表(AES-C)。結(jié)果:在隨訪結(jié)束后,共有432人完成了最終的隨訪。1、缺血性卒中患者急性期(入院時)情感淡漠發(fā)生率為35.27%(584例患者中206例為淡漠患者),缺血性卒中后1個月情感淡漠發(fā)生率為39.49%(547例患者中216例為淡漠患者),缺血性卒中后3個月情感淡漠發(fā)生率為42.45%(497例患者中211例為淡漠患者),缺血性卒中后6個月情感淡漠發(fā)生率為34.95%(432例患者中151例為淡漠患者)。2、當不考慮影響缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)發(fā)生的混雜因素時,急性期IPSA組患者年齡、睡眠時間、體重指數(shù)(BMI)、HAMD評分、NIHSS評分、血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平、CRP水平、額葉病變發(fā)生率、基底節(jié)病變發(fā)生率、橋腦病變發(fā)生率高于非情感淡漠組(P0.05)。3、急性期IPSA組患者受教育年限、MMSE評分、BI評分低于非情感淡漠組(P0.05)。4、用多因素logistic回歸模型校正后發(fā)現(xiàn),入院時MMSE評分(OR值:0.715,95%可信區(qū)間:0.591-0.866,P=0.001)及BI評分(OR值:0.865,95%可信區(qū)間:0.779-0.960,P=0.006)與急性期AES-C評分負相關(guān),BMI(OR值:1.420,95%可信區(qū)間:1.094-1.843,P=0.008)、HAMD評分(OR值:1.226,95%可信區(qū)間:1.050-1.432,P=0.010)、NIHSS評分(OR值:1.483,95%可信區(qū)間:1.126-1.953,P=0.005)與急性期AES-C評分密切相關(guān),是急性期IPSA發(fā)生的相關(guān)危險因素。5、多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),入院時CRP水平(OR=3.889,95%可信區(qū)間:2.111-7.164,P0.001)與缺血性卒中急性期情感淡漠的關(guān)系最為密切,是急性期IPSA發(fā)生的相關(guān)危險因素。6、不同時間段(入院時、卒中后1個月、3個月及6個月)IPSA的發(fā)病率明顯不同,AES-C評分在卒中后3個月最高,但在卒中后6個月低于入院時水平(P0.05)。7、卒中后6個月時AES-C評分與入院時高CRP、高AES-C評分、低BI評分顯著相關(guān)(P0.05)。結(jié)論:1、缺血性腦卒中后情感淡漠的發(fā)病率在卒中后3個月時最高,卒中后6個月時最低,且低于入院時的IPSA的發(fā)病率。2、入院時較高的BMI評分、HAMD評分、NIHSS評分和CRP水平與缺血性卒中急性期情感淡漠密切相關(guān),其中入院時CRP水平與缺血性卒中急性期情感淡漠的關(guān)系最為密切,其可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危險因素。3、入院時較低的MMSE評分、BI評分可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危險因素。4、入院時較低的BI評分、高水平的CRP及高AES-C評分是缺血性卒中后6個月時情感淡漠的危險因素。5、AES-C評分在缺血性卒中后3個月時最高,但在缺血性卒中后6個月時最低,且低于入院時水平。第二部分:早期康復(fù)治療對缺血性卒中后情感淡漠預(yù)防作用的研究目的:情感淡漠(apathy)是指對外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)和內(nèi)心體驗,表現(xiàn)為喪失動機、興趣、關(guān)注力和情感反應(yīng),其核心特點是患者在進行有目的活動時出現(xiàn)行為、認知以及與目的行為有關(guān)的情感方面的缺失,導(dǎo)致失去主動性,與環(huán)境接觸減少、對社會生活活動喪失興趣,可見于腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥等疾病。卒中后情感淡漠(Post-stroke apathy,PSA)是常見的卒中后情感障礙,以主動性降低、始動困難、維持或完成指定任務(wù)困難、情感淡漠為臨床特點。由于卒中后情感淡漠會嚴重影響患者的日常生活能力、功能恢復(fù)、康復(fù)鍛煉、生活質(zhì)量等,給患者家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔,其越來越受到人們的關(guān)注,但關(guān)于缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)的研究報道較少。目前,臨床常采用多巴胺受體激動劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑治療情感淡漠,但治療效果不理想,因此,及早預(yù)防缺血性卒中后情感淡漠的發(fā)生是至關(guān)重要的。我們通過對江西省吉安市中心人民醫(yī)院2016年6月至2018年1月住院的符合標準的首發(fā)急性缺血性卒中患者518人進行隨訪觀察,探究缺血性卒中后1個月內(nèi)進行早期康復(fù)治療對發(fā)生在不同時間點的情感淡漠的預(yù)防作用,并探究不同預(yù)防作用可能的因素。方法:按照納入及排除標準共選擇了436例符合標準的患者�；颊咦渲泻�1個月、3個月、6個月、9個月、12個月通過電話、家庭訪視或門診隨訪的形式進行隨訪,隨訪內(nèi)容主要是臨床淡漠評估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)及Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD),直至隨訪到卒中后12個月。按照缺血性卒中后1個月內(nèi)是否在我院完成至少3周的Bobath輔以運動再學(xué)習(xí)方案(Motor Relearning Programme,MRP)康復(fù)治療的患者分為康復(fù)治療組,缺血性卒中后1個月內(nèi)不滿足早期康復(fù)治療定義的患者分為非康復(fù)治療組。隨訪的結(jié)局事件為第一次診斷為IPSA,或是最后一次隨訪時存活且無IPSA的研究對象。結(jié)果:1、研究患者的基線特征為:平均年齡為65.1歲(SD=10.9);44.0%的患者為女性。2、入院時AES-C評分均值為24.9(SD=4.7);神經(jīng)功能缺失評分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分均值為3.9(SD=3.8);Barthel指數(shù)評分(Barthel Index,BI)均值為87.9(SD=8.7);簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分均值為23.3(SD=4.5);Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分均值為17.5(SD=6.6);Hamilton焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分均值為14.4(SD=6.2)。3、兩組患者在入院基線時的AES-C評分無明顯差異(康復(fù)組治療組均值=24.78,SD=4.62;非康復(fù)治療組均值=25.07,SD=4.75)。4、從缺血性卒中后1個月至12個月,兩組患者的AES-C評分均呈逐漸下降趨勢。5、與非康復(fù)治療組相比,康復(fù)治療組患者在每個隨訪時間點上的AES-C評分明顯降低(P0.05)。6、在12個月的隨訪時間里,康復(fù)治療組中一共有78(35.78%)人首次出現(xiàn)IPSA,其中分別有30(14.85%)人在卒中后1個月、19(11.52%)人在卒中后3個月、15(11.03%)人在卒中后6個月、10(8.70%)在卒中后9個月及4(4.30%)在卒中后12個月首次出現(xiàn)PSA。7、在12個月的隨訪時間里,非康復(fù)治療組中一共有144(66.67%)人首次出現(xiàn)IPSA,其中分別有62(30.39%)人在卒中后1個月、37(28.68%)人在卒中后3個月、25(30.49%)人在卒中后6個月、14(28.57%)在卒中后9個月及6(20.69%)在卒中后12個月首次出現(xiàn)IPSA。8、在隨訪的12個月里,未接受康復(fù)治療的患者出現(xiàn)IPSA的風(fēng)險是接受康復(fù)治療患者的2.198倍。9、在隨訪的12個月里,排除合并抑郁的患者,未接受康復(fù)治療的患者發(fā)生IPSA的風(fēng)險是接受康復(fù)治療的患者的2.494倍。結(jié)論:1、從缺血性卒中后1個月至12個月,兩組患者的AES-C評分均呈逐漸下降趨勢。2、與非康復(fù)治療組相比,康復(fù)治療組患者在每個隨訪時間點上的AES-C評分明顯降低。3、隨時間的進展,總體上兩組患者首次出現(xiàn)IPSA的比率均逐漸下降。4、卒中后1個月內(nèi)行康復(fù)治療較非康復(fù)治療,對卒中后1年內(nèi)首次出現(xiàn)缺血性卒中后情感淡漠的預(yù)防作用效果明顯。
【學(xué)位單位】：中國醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R743.3
【部分圖文】：

3 實驗結(jié)果3.1 情感淡漠組（apathy group, A group）與非情感淡漠組（non-apathygroup, NA group）臨床資料比較在符合納入標準的 584 例急性缺血性腦卒中患者中，患者急性期（入院時）情感淡漠發(fā)生率為 35.27％（584 例患者中 206 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后 1個月情感淡漠發(fā)生率為 39.49％（547 例患者中 216 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后 3 個月情感淡漠發(fā)生率為 42.45％（497 例患者中 211 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后6個月情感淡漠發(fā)生率為34.95％（432例患者中151例為情感淡漠患者）（圖 1-2）。并且，在卒中后 3 個月時，AES-C 評分最高（38.21±13.57），在卒中后 6 個月時 AES-C 評分最低（33.55±11.75），且低于入院時水平（34.15±12.77，圖 1-3）。

圖 1-3 在不同時間點 AES-C 評分柱狀圖表 1.1 入院時情感淡漠組與非情感淡漠組無統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料的比較 (n=584)標 A 組 (n=202) NA 組 (n=382) Χ2或 t 值 P 值A(chǔ)MA 評分113.95±5.68 14.20±6.37 t=-0.433 0.667別, 男/女2105/97 198/184 χ2=0.010 0.930姻狀況, 未婚/已婚/離異或分4/156/15/27 6/299/35/42 χ2=1.240 0.743

BI與CRP的散點圖（相關(guān)系數(shù)r=0.360）
【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 劉麗;全金玉;劉宏;彭雪;湯寧;趙小明;;Bobath技術(shù)對腦卒中后抑郁的影響[J];中國老年學(xué)雜志;2015年01期

2 董淑慧;王濤;肖世富;;阿爾茨海默病淡漠癥狀研究[J];中華臨床醫(yī)師雜志(電子版);2013年21期

本文編號：2884520