發(fā)布時間：2020-11-13 16:57

　　 心跳呼吸驟停是目前人類居于首位的死亡原因,即使經(jīng)過院內(nèi)正規(guī)的心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation,CPR)搶救,仍有超過50%的患者死亡。幸存的患者大部分可能繼發(fā)嚴重的神經(jīng)功能缺損,其中以不同程度的意識障礙最為常見。CPR術(shù)后發(fā)生急性意識障礙的患者隨著病程的進展,一部分會發(fā)展至慢性意識障礙期如最低意識狀態(tài)、植物狀態(tài)等,雖然保存了生命,但并不能改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量,同時增加住院治療時間,對患者家庭造成較大經(jīng)濟負擔。因此早期對CPR術(shù)后意識障礙患者進行綜合的腦功能評估,對于治療時間和治療方案的選擇有較好的指導(dǎo)意義,同時有助于臨床醫(yī)生和患者家屬溝通病情。本研究主要是希望通過一些易于床旁操作的檢查包括生化檢查(乳酸、鈣離子),臨床量表(GCS評分、APACHE II評分、PBSS評分等)以及腦電圖檢查,綜合評估以提高預(yù)測CPR術(shù)后患者預(yù)后的準確性。第一部分CPR術(shù)后意識障礙患者的臨床特點及其預(yù)后的相關(guān)性分析1目的分析CPR術(shù)后意識障礙患者的臨床特點(年齡、性別、病因等)對于預(yù)后的影響。2方法采用回顧性隊列研究方法,納入2015年8月至2017年9月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的53名CPR術(shù)后意識障礙患者,隨訪6個月。根據(jù)患者的預(yù)后分為2組,以GOS評分≤3分(即死亡、持續(xù)性植物狀態(tài)、嚴重殘疾)分為病例組,GOS評分3分(即恢復(fù)良好、中度殘疾)為對照組,收集2組臨床資料并行臨床特點分析。采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,所有計量資料先進行正態(tài)分布檢驗,符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差(`x±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料進行卡方檢驗,并行Logistic回歸分析,計算ROC曲線,p0.05為有統(tǒng)計學意義。3結(jié)果3.1病例組(GOS≤3):心源性17例,肺源性8例,神經(jīng)源性12例,麻醉意外2例,原因不明2例;對照組(GOS3):心源性1例,肺源性5例,神經(jīng)源性3例,麻醉意外1例,原因不明2例。比較兩組病因構(gòu)成,差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。3.2病例組(GOS≤3):年齡平均為61.3±20.0歲,對照組(GOS3):年齡平均為43.5±19.2歲,比較兩組年齡均值,差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)。單因素Logistic回歸分析得出,年齡(b=-0.043,p=0.014,OR=0.958,95%CI:0.926-0.992)與預(yù)后呈負相關(guān),多因素Logistic回歸分析得出年齡(b=-0.061,p=0.011,OR=0.941,95%CI:0.897-0.986)是預(yù)測不良結(jié)局的獨立危險因素。ROC曲線得出,年齡偏高是結(jié)局不良的有效預(yù)測指標(AUC=0.742,p=0.011,95%CI:0.594-0.890)。第二部分CPR術(shù)后意識障礙患者的臨床量表評分及生化指標與預(yù)后的相關(guān)性分析1目的分析CPR術(shù)后急性意識障礙患者的臨床量表評分(APACHE II、GCS、PBSS)及生化指標(Ca2+、Lac)與預(yù)后的相關(guān)性。2方法采用回顧性隊列研究方法,納入的53例患者分為病例組(GOS≤3)和對照組(GOS3),收集2組患者入院72h內(nèi)的APACHE II評分、GCS評分、PBSS評分、血清鈣離子、乳酸值。采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,所有計量資料先進行正態(tài)分布檢驗,符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差(`x±s)表示,進行獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)±四分位間距表示,進行秩和檢驗。并行Logistic回歸分析,計算ROC曲線,p0.05為有統(tǒng)計學意義。3結(jié)果3.1臨床量表及生化指標結(jié)果3.1.1 APACHE II評分:病例組評分平均為30.00±17.00分,對照組評分平均為14.50±5.50分,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.259,p0.05)。3.1.2 GCS評分:病例組評平均為3.00±3.00分,對照組評分平均為11.50±5.75分,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.485,p0.05)。3.1.3 PBSS評分:病例組評分平均為6.00±6.00分,對照組評分平均為12.00±0.00分,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.881,p0.05)。3.1.4血清鈣離子濃度:病例組鈣離子平均為2.01±0.20mmol/L,對照組鈣離子平均為2.13±0.37 mmol/L,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.478,p0.05)。3.1.5乳酸值:病例組乳酸平均為為4.90±10.99 mmol/L,對照組中乳酸平均為為5.06±4.59 mmol/L,差異無統(tǒng)計學意義(Z=-2.770,p0.05)。3.2單因素Logistic回歸分析APACHE II評分(b=-0.271,p=0.003,OR=0.762,95%CI:0.637-0.913,AUC=0.907),GCS評分(b=0.443,p=0.000,OR=1.557,95%CI:1.223-1.981,AUC=0.911),PBSS評分(b=0.832,p=0.015,OR=2.297,95%CI:1.175-4.489,AUC=0.841),提示與預(yù)后有相關(guān)性,診斷準確性較好。第三部分腦電圖對于CPR術(shù)后意識障礙患者的預(yù)測作用1目的研究部分腦電圖指標對于CPR術(shù)后意識障礙患者的預(yù)測作用。2方法采用回顧性隊列研究方法,納入的53例患者分為病例組(GOS≤3)和對照組(GOS3),收集2組患者入院72h內(nèi)的腦電圖結(jié)果(Synek評分,特征性腦電圖表現(xiàn),腦電反應(yīng)性、睡眠波等),采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料進行卡方檢驗,計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線,p0.05為有統(tǒng)計學意義。3結(jié)果3.1腦電圖結(jié)果3.1.1病例組(GOS≤3)中:腦電圖提示Synek≥3分的患者有35例,Synek3分的患者有6例;對照組(GOS3)中:腦電圖提示Synek≥3分的患者有1例,Synek3分的患者有11例。連續(xù)校正卡方檢驗得出p0.05(χ2=21.871,p=0.000),差異有統(tǒng)計學意義。3.1.2病例組(GOS≤3)中,腦電圖提示電靜息的患者有10例,對照組(GOS3)中,腦電圖提示電靜息的患者有0例。連續(xù)校正卡方檢驗得出p0.05(χ2=2.190,p=0.139),差異無統(tǒng)計學意義。病例組(GOS≤3)中,腦電圖提示持續(xù)性低電壓的患者有10例,對照組(GOS3)中,腦電圖提示持續(xù)性低電壓的患者有0例。連續(xù)校正卡方檢驗得出p0.05(χ2=2.190,p=0.139),差異無統(tǒng)計學意義。病例組(GOS≤3)中,腦電圖提示爆發(fā)-抑制的患者有5例,對照組(GOS3)中,腦電圖提示爆發(fā)-抑制的患者有0例。Fisher精確檢驗得出p0.05(χ2=1.616,p=0.577),差異無統(tǒng)計學意義。病例組(GOS≤3)中,腦電圖提示電靜息、持續(xù)性低電壓或者爆發(fā)-抑制的患者有25例,對照組(GOS3)中有0例。Pearson卡方檢驗得出p0.05(χ2=13.850,p=0.000),差異有統(tǒng)計學意義。3.1.3病例組(GOS≤3)中,腦電反應(yīng)性消失的患者有28例,對照組(GOS3)中,腦電反應(yīng)性消失的患者有0例。Pearson卡方檢驗得出p0.05(χ2=17.374,p=0.000),差異有統(tǒng)計學意義。3.1.4病例組(GOS≤3)中,睡眠波消失的患者有35例,對照組(GOS3)中,睡眠波消失的患者有3例。連續(xù)校正卡方檢驗得出p0.05(χ2=13.824,p=0.000),差異有統(tǒng)計學意義。3.2腦電圖結(jié)果的預(yù)測作用3.2.1腦電圖Synek≥3分提示預(yù)后不佳(Se=85%,95%CI:70-94%,Spe=92%,95%CI:60-100%,PPV=97%,NPV=65%,AUC=0.893)。3.2.2腦電圖中出現(xiàn)電靜息提示結(jié)局不良(Se=24%,95%CI:13-41%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=28%,AUC=0.622),腦電圖中出現(xiàn)持續(xù)性低電壓提示預(yù)后不佳(Se=24%,95%CI:13-41%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=28%,AUC=0.622),腦電中出現(xiàn)爆發(fā)-抑制提示預(yù)后不佳(Se=12%,95%CI:5-27%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=25%,AUC=0.561),腦電圖中出現(xiàn)電靜息或者持續(xù)低電壓或者爆發(fā)-抑制提示預(yù)后不佳(Se=61%,95%CI:45-75%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=43%,AUC=0.805)。3.2.3腦電無反應(yīng)性提示結(jié)局不良(Se=68%,95%CI:52-81%,Spe=100%,95%CI:70-100%,PPV=100%,NPV=48%,AUC=0.841)。3.2.4腦電無睡眠波提示預(yù)后不佳(Se=85%,95%CI:70-94%,Spe=75%,95%CI:43-93%,PPV=92%,NPV=60%,AUC=0.802)。結(jié)論1.本研究提示CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者的年齡與預(yù)后有相關(guān)性,年齡偏高可能是不良結(jié)局的獨立危險因素。2.APACHE II評分、GCS評分、PBSS評分作為CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者評估預(yù)后的有效指標。較高的APACHE II評分和較低GCS評分及PBSS評分均提示結(jié)局不良的風險較高。3.“Synek≥3分”、“腦電無睡眠波”提示預(yù)后不佳的敏感度、特異度、AUC值均較高,可作為CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者評估預(yù)后的一類指標;“腦電無反應(yīng)性”提示預(yù)后不佳的敏感度、特異度、AUC值尚可,可作為CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者的評估預(yù)后的二類指標�！疤卣餍阅X電圖(電靜息、持續(xù)性低電壓或者爆發(fā)-抑制等)”僅作為CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者評估預(yù)后的輔助指標,“單一的特征性腦電圖如(電靜息、持續(xù)性低電壓、爆發(fā)-抑制)”敏感性較低,不能作為CPR術(shù)后繼發(fā)意識障礙患者評估預(yù)后的篩查指標。
【學位單位】：重慶醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R741
【部分圖文】：

23圖1 CPR術(shù)后意識障礙患者年齡ROC曲線Figure 1 ROC Curve/age/AUC=0.742繼發(fā)意識障礙患者的預(yù)后領(lǐng)域目前還缺乏大樣本臨園報道了一項納入 546 名院外心臟驟�；颊叩年犃醒猩�存組、順利出院組、功能恢復(fù)良好組中年齡差異均01、0.004，OR=0.985、0.971、0.967），提示心臟驟停，但未提及繼發(fā)意識障礙患者的預(yù)后[1]。本研究顯示年齡與預(yù)后有相關(guān)性，即隨著年齡增大，CPR 術(shù)后結(jié)齡可能是 CPR 術(shù)后預(yù)后不佳的獨立危險因素。患者的后無明顯關(guān)系，與既往研究結(jié)果一致[2]。

0.325-456.775Lac -0.030 0.616 0.970 0.840-1.092圖2 臨床量表的ROC曲線（A.APACHE Ⅱ評分/ROC曲線/AUC=0.907 B. GCS評分/ROC曲線/AUC=0.911 C.PBSS 評分/ROC 曲線/AUC=0.841）Figure 2 Clinical scale ROC curve（A. ROC Curve/APACHE Ⅱ/AUC=0.907 B. ROC Curve/GCS/AUC=0.911 C. ROC Curve/ PBSS/AUC=0.841）4 討論4.1 APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)、GCS 評分系統(tǒng)和 PBSS 評分系統(tǒng)作為臨床廣泛使用的危重病情判斷手段，同時也對患者預(yù)后評估有重要提示作用。較高的 APACHE II評分和較低的 GCS 評分及 PBSS 評分均提示結(jié)局不良的風險較高。文獻報道，2013年 2 月至 2016 年 3 月，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的 28 例心肺復(fù)蘇昏迷患者中，GCS 和 APACHEH II 評分在死亡組和生存組之間有統(tǒng)計學差異（p <0.05），GCS 和 APACHEH Ⅱ評分預(yù)測死亡率分別為 57.69％和 71.43％，GCS 評分預(yù)測死亡率的敏感度和特異度分別為 67.0％和 85.0％，APACHEH II 評

33圖 3.腦電圖 ROC 曲線（A. Synek≥3 分 ROC 曲線 B. 電靜息或者持續(xù)性低電壓或者爆的 ROC 曲線 C. 腦電無反應(yīng)的 ROC 曲線 D. 腦電無睡眠波的 ROC 曲線）Figure 3. EEG ROC curve(A. ROC Curve/ Synek≥3/AUC=0.893 ； B. ROC Electrocerebral silence or persistent low voltage or burst-suppression/AUC=0.805; Curve/ Absent reactivity of EEG/AUC=0.841; D. ROC Curve/ Absent sleep wEEG/AUC=0.802)4 討論腦電圖作為監(jiān)測腦功能的有效手段，有著操作簡單、便捷經(jīng)濟、可床旁動態(tài)隨訪等優(yōu)點，廣泛的應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及隨訪工作中。隨著術(shù)的進步，神經(jīng)科學界對腦電圖這種傳統(tǒng)檢查方法的認識和應(yīng)用也在不斷一些新的腦電圖指標正逐漸被應(yīng)用于昏迷患者的診療評估工作中。2016 年項前瞻性隊列研究中，利用腦電圖“Synek 評分>3 分”、“腦電反應(yīng)性”、“特
【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前7條

1 Carol Di Perri;Aurore Thibaut;Lizette Heine;Andrea Soddu;Athena Demertzi;Steven Laureys;;Measuring consciousness in coma and related states[J];World Journal of Radiology;2014年08期

2 陳鑫;嚴曉銘;柯開富;;APACHE Ⅱ與GCS評分預(yù)測神經(jīng)重癥監(jiān)護患者病死率的價值[J];江蘇醫(yī)藥;2014年04期

3 張英杰;王絢;李培杰;;心搏驟停后腦損傷機制及腦復(fù)蘇的研究進展[J];醫(yī)學綜述;2014年02期

4 景蕓蕓;徐曉霞;康曉剛;蔣斌;江文;;睡眠紡錘波在植物狀態(tài)病人預(yù)后判別中的價值研究[J];現(xiàn)代生物醫(yī)學進展;2012年11期

5 鄭興珍;朱簡;于強;;APACHE Ⅱ評分在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀及進展[J];醫(yī)學綜述;2011年21期

6 張雷紅;蔣莉;;植物狀態(tài)的臨床診斷[J];實用兒科臨床雜志;2011年09期

7 王曉梅,宿英英;重癥腦血管疾病的腦電圖分級評價標準研究[J];中國危重病急救醫(yī)學;2005年05期

本文編號：2882413