發(fā)布時(shí)間：2016-05-13 10:20

引言

變應(yīng)性鼻炎和哮喘是常見(jiàn)的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)，即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由 IgE 介導(dǎo)的鼻粘膜非感染性炎性疾病[1]。哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解[2]。變應(yīng)性鼻炎和哮喘常發(fā)生于同一患者，變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者達(dá) 20-38％，而哮喘合并變應(yīng)性鼻炎者高達(dá)60-78％[3]。在兒童，其發(fā)病率更高[4, 5]。兩者均為嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，雖然臨床表現(xiàn)和解剖部位不同，但在流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)改變等方面具有相關(guān)性，治療上也有高度相似性[6-8]。
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結(jié)果

2.1 患兒療效觀(guān)察
聯(lián)合診治后 3 個(gè)月，共有 42 例患兒堅(jiān)持復(fù)診，復(fù)診率 71.2%，對(duì)未定期復(fù)診者行電話(huà)隨訪(fǎng)；在大于 5 歲的能配合肺功能和/或 FeNO 檢查的復(fù)診患兒中，20例復(fù)查了 FeNO， 12 例復(fù)查了肺功能。治療前鼻部總體癥狀 VAS 評(píng)分、肺部總體癥狀 VAS 評(píng)分的中位數(shù)分別為 4分、3 分；治療后其中位數(shù)分別為 2 分、1 分；其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為 0.000、0.000），治療后鼻部、肺部總體癥狀 VAS 改善（見(jiàn)圖 2-1、表 2-1）。隨訪(fǎng)期間，59 例患兒均無(wú)急診或住院治療，但有 3 例出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，均為輕度，經(jīng)吸入短效β2受體激動(dòng)劑后癥狀改善。比較治療基線(xiàn)和治療后 3 個(gè)月的哮喘控制水平分級(jí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），聯(lián)合治療后哮喘控制較好（見(jiàn)表 2-4）。治療后 3 個(gè)月，42 例復(fù)診的患兒鼻部體征與治療前相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132），鼻部體征治療前后無(wú)明顯變化；而肺部體征治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），肺部體征好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖 2-3，表 2-5）。

2.2 家長(zhǎng)滿(mǎn)意度調(diào)查
聯(lián)合門(mén)診治療基線(xiàn)前 3 個(gè)月，共有 19 例在耳鼻喉門(mén)診治療，17 例在兒科門(mén)診治療，23 例分別在耳鼻喉科和兒科門(mén)診治療，故共有 42 例家長(zhǎng)參與鼻部疾病療效滿(mǎn)意度調(diào)查，40 例家長(zhǎng)參與哮喘療效滿(mǎn)意度調(diào)查。在預(yù)約及現(xiàn)場(chǎng)等待時(shí)間、綜合費(fèi)用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑方面，患兒家長(zhǎng)關(guān)于聯(lián)合門(mén)診和單科門(mén)診的滿(mǎn)意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為＜0.001、＜0.001、0.001、0.001、0.001、＜0.001）；而在綜合費(fèi)用方面，聯(lián)合門(mén)診與單科門(mén)診的滿(mǎn)意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084）；在綜合滿(mǎn)意度方面，家長(zhǎng)對(duì)聯(lián)合門(mén)診的滿(mǎn)意度中位數(shù)為 85，對(duì)單科門(mén)診的中位數(shù)為 80，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（見(jiàn)表 2-8）。故在預(yù)約及現(xiàn)場(chǎng)等待時(shí)間、綜合費(fèi)用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑及綜合滿(mǎn)意度方面，家長(zhǎng)對(duì)聯(lián)合門(mén)診的滿(mǎn)意度優(yōu)于單科門(mén)診；在費(fèi)用方面，兩種門(mén)診模式的滿(mǎn)意度無(wú)明顯差別。

引言.................................6

資料和方法............................7

1.1 一般資料..................................................7

1.2 患兒的聯(lián)合治療................................9

1.3 患兒療效觀(guān)察............................11

1.4 家長(zhǎng)滿(mǎn)意度調(diào)查.............................15

結(jié)果...........................15

2.1 患兒療效觀(guān)察...........................15

2.2 家長(zhǎng)滿(mǎn)意度調(diào)查.......................................20

討論....................................21

結(jié)論......................................30

討論

3.1 患兒在聯(lián)合門(mén)診診治的臨床療效優(yōu)于單科門(mén)診及其原因探討
在本研究中，采用了多項(xiàng)指標(biāo)來(lái)驗(yàn)證變應(yīng)性鼻炎合并哮喘兒童接受上下氣道共同診治的療效。變應(yīng)性鼻炎及哮喘可嚴(yán)重影響兒童的生存質(zhì)量[24]，通過(guò)患兒或家長(zhǎng)癥狀自評(píng)，采用 VAS 評(píng)分及四癥狀簡(jiǎn)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病人的主觀(guān)感受，初步判斷疾病對(duì)其困擾的程度。鼻部體征、肺部體征由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查，在一定程度上可反映鼻部、肺部的病理狀態(tài)，初步判斷病情改善的情況。哮喘控制水平分級(jí)是評(píng)估過(guò)去 2-4 周日間癥狀、夜間癥狀／憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況等情況進(jìn)行分級(jí)，，可以評(píng)價(jià)哮喘療效，并指導(dǎo)治療方案的療效。肺功能在哮喘患兒的診斷、治療方案的選擇及隨訪(fǎng)中具有重要意義。結(jié)合 FEV1/FVC（1 秒用力呼氣量占用力肺活量比例，F(xiàn)orced Expiratory Flow in OneSecond/Forced Vital Capacity），F(xiàn)EV1/pre 可判斷患兒是否存在阻塞性低通氣障礙及氣道阻塞的嚴(yán)重程度，F(xiàn)EV1/pre 的參考范圍＞80，低于 80 提示氣流受限，比值越低，氣流受限程度越重[25]。因此，通過(guò)健康教育，對(duì)哮喘控制藥物和緩解藥物的作用機(jī)制、使用時(shí)機(jī)及藥物副作用進(jìn)行詳細(xì)講解，并解答家長(zhǎng)關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素副作用的困惑、指導(dǎo)ICS或INCS的正確使用方式，可降低家長(zhǎng)對(duì)激素的恐懼心理，增加藥物使用的依從性，有利于變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者的規(guī)范化治療，從而提高療效。MacDonell 等發(fā)現(xiàn)短信服務(wù)尤其是基于時(shí)間的提示可實(shí)時(shí)衡量藥物的使用及癥狀特點(diǎn)，可提供依從性的個(gè)性反饋[53]，通過(guò)短信服務(wù)可能是一種提高患者依從性的方式[52]，這為提高患者依從性開(kāi)辟了新的思路。

3.2 家長(zhǎng)對(duì)聯(lián)合門(mén)診診治的滿(mǎn)意度優(yōu)于單科門(mén)診
兒童鼻炎與哮喘聯(lián)合門(mén)診位于我院臺(tái)胞醫(yī)療服務(wù)中心，為特需門(mén)診，診室寬敞、明亮；就診時(shí)，單人單診室，有利于保護(hù)每位患者的隱私。平均就診時(shí)間較傳統(tǒng)門(mén)診時(shí)間長(zhǎng)，平均為 20 到 30 分鐘，首診患者由于需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病危險(xiǎn)因素、家族史及個(gè)人過(guò)敏史等情況，建立健康檔案，并進(jìn)行健康宣教，就診時(shí)間均在 30 分鐘以上。同時(shí)，聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)配備多名醫(yī)務(wù)人員，增加了患兒及家長(zhǎng)與醫(yī)務(wù)人員的溝通時(shí)間。而在傳統(tǒng)的單科門(mén)診，有限的醫(yī)療資源，需要接診更多的患者，而且接診的病人病種多樣化，決定了醫(yī)生對(duì)患者的直接醫(yī)療服務(wù)是短暫的，而且無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一且較詳細(xì)的宣教。病人滿(mǎn)意度是指：人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)[54]。在評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)聯(lián)合門(mén)診與單科門(mén)診診治的滿(mǎn)意度時(shí)，參考陳平雁等人的《綜合醫(yī)院住院病人滿(mǎn)意度量表研制初報(bào)》中住院病人滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法(Semantic Differential Scale)，可以將家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度進(jìn)行量化，有利于統(tǒng)計(jì)分析。
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結(jié)論

由耳鼻喉科醫(yī)師和兒科醫(yī)師在同一診室對(duì)確診為變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患兒進(jìn)行聯(lián)合診治，臨床療效優(yōu)于單科門(mén)診，其家長(zhǎng)對(duì)聯(lián)合門(mén)診診治的滿(mǎn)意度高于單科門(mén)診。該診治模式是一種高效、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療模式，臨床療效好、患方滿(mǎn)意度高、無(wú)明顯增加費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。
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參考文獻(xiàn)（略）

本文編號(hào)：44619