發(fā)布時間：2016-05-13 10:20

引言

變應性鼻炎和哮喘是常見的呼吸道變態(tài)反應性疾病。變應性鼻炎(AllergicRhinitis,AR)，即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由 IgE 介導的鼻粘膜非感染性炎性疾病[1]。哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生可逆性氣流受限，從而引起反復發(fā)作的喘息、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解[2]。變應性鼻炎和哮喘常發(fā)生于同一患者，變應性鼻炎合并哮喘的患者達 20-38％，而哮喘合并變應性鼻炎者高達60-78％[3]。在兒童，其發(fā)病率更高[4, 5]。兩者均為嗜酸粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞等炎癥細胞參與的慢性氣道炎癥性疾病，雖然臨床表現(xiàn)和解剖部位不同，但在流行病學、病因學、發(fā)病機制和病理學改變等方面具有相關性，治療上也有高度相似性[6-8]。
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結果

2.1 患兒療效觀察
聯(lián)合診治后 3 個月，共有 42 例患兒堅持復診，復診率 71.2%，對未定期復診者行電話隨訪；在大于 5 歲的能配合肺功能和/或 FeNO 檢查的復診患兒中，20例復查了 FeNO， 12 例復查了肺功能。治療前鼻部總體癥狀 VAS 評分、肺部總體癥狀 VAS 評分的中位數(shù)分別為 4分、3 分；治療后其中位數(shù)分別為 2 分、1 分；其差異具有統(tǒng)計學意義（P 值分別為 0.000、0.000），治療后鼻部、肺部總體癥狀 VAS 改善（見圖 2-1、表 2-1）。隨訪期間，59 例患兒均無急診或住院治療，但有 3 例出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，均為輕度，經(jīng)吸入短效β2受體激動劑后癥狀改善。比較治療基線和治療后 3 個月的哮喘控制水平分級，有統(tǒng)計學意義（P=0.002），聯(lián)合治療后哮喘控制較好（見表 2-4）。治療后 3 個月，42 例復診的患兒鼻部體征與治療前相比，無統(tǒng)計學意義（P=0.132），鼻部體征治療前后無明顯變化；而肺部體征治療前后有統(tǒng)計學意義（P=0.000），肺部體征好轉（見圖 2-3，表 2-5）。

2.2 家長滿意度調查
聯(lián)合門診治療基線前 3 個月，共有 19 例在耳鼻喉門診治療，17 例在兒科門診治療，23 例分別在耳鼻喉科和兒科門診治療，故共有 42 例家長參與鼻部疾病療效滿意度調查，40 例家長參與哮喘療效滿意度調查。在預約及現(xiàn)場等待時間、綜合費用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑方面，患兒家長關于聯(lián)合門診和單科門診的滿意度有統(tǒng)計學意義（P 值分別為＜0.001、＜0.001、0.001、0.001、0.001、＜0.001）；而在綜合費用方面，聯(lián)合門診與單科門診的滿意度無統(tǒng)計學意義（P=0.084）；在綜合滿意度方面，家長對聯(lián)合門診的滿意度中位數(shù)為 85，對單科門診的中位數(shù)為 80，有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（見表 2-8）。故在預約及現(xiàn)場等待時間、綜合費用、就診環(huán)境、鼻部疾病療效、哮喘療效、健康教育及答疑解惑及綜合滿意度方面，家長對聯(lián)合門診的滿意度優(yōu)于單科門診；在費用方面，兩種門診模式的滿意度無明顯差別。

引言.................................6

資料和方法............................7

1.1 一般資料..................................................7

1.2 患兒的聯(lián)合治療................................9

1.3 患兒療效觀察............................11

1.4 家長滿意度調查.............................15

結果...........................15

2.1 患兒療效觀察...........................15

2.2 家長滿意度調查.......................................20

討論....................................21

結論......................................30

討論

3.1 患兒在聯(lián)合門診診治的臨床療效優(yōu)于單科門診及其原因探討
在本研究中，采用了多項指標來驗證變應性鼻炎合并哮喘兒童接受上下氣道共同診治的療效。變應性鼻炎及哮喘可嚴重影響兒童的生存質量[24]，通過患兒或家長癥狀自評，采用 VAS 評分及四癥狀簡化評分標準評價病人的主觀感受，初步判斷疾病對其困擾的程度。鼻部體征、肺部體征由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行檢查，在一定程度上可反映鼻部、肺部的病理狀態(tài)，初步判斷病情改善的情況。哮喘控制水平分級是評估過去 2-4 周日間癥狀、夜間癥狀／憋醒、應急緩解藥使用和活動受限情況等情況進行分級，，可以評價哮喘療效，并指導治療方案的療效。肺功能在哮喘患兒的診斷、治療方案的選擇及隨訪中具有重要意義。結合 FEV1/FVC（1 秒用力呼氣量占用力肺活量比例，F(xiàn)orced Expiratory Flow in OneSecond/Forced Vital Capacity），F(xiàn)EV1/pre 可判斷患兒是否存在阻塞性低通氣障礙及氣道阻塞的嚴重程度，F(xiàn)EV1/pre 的參考范圍＞80，低于 80 提示氣流受限，比值越低，氣流受限程度越重[25]。因此，通過健康教育，對哮喘控制藥物和緩解藥物的作用機制、使用時機及藥物副作用進行詳細講解，并解答家長關于吸入性糖皮質激素副作用的困惑、指導ICS或INCS的正確使用方式，可降低家長對激素的恐懼心理，增加藥物使用的依從性，有利于變應性鼻炎合并哮喘患者的規(guī)范化治療，從而提高療效。MacDonell 等發(fā)現(xiàn)短信服務尤其是基于時間的提示可實時衡量藥物的使用及癥狀特點，可提供依從性的個性反饋[53]，通過短信服務可能是一種提高患者依從性的方式[52]，這為提高患者依從性開辟了新的思路。

3.2 家長對聯(lián)合門診診治的滿意度優(yōu)于單科門診
兒童鼻炎與哮喘聯(lián)合門診位于我院臺胞醫(yī)療服務中心，為特需門診，診室寬敞、明亮；就診時，單人單診室，有利于保護每位患者的隱私。平均就診時間較傳統(tǒng)門診時間長，平均為 20 到 30 分鐘，首診患者由于需要詳細詢問發(fā)病危險因素、家族史及個人過敏史等情況，建立健康檔案，并進行健康宣教，就診時間均在 30 分鐘以上。同時，聯(lián)合診治團隊配備多名醫(yī)務人員，增加了患兒及家長與醫(yī)務人員的溝通時間。而在傳統(tǒng)的單科門診，有限的醫(yī)療資源，需要接診更多的患者，而且接診的病人病種多樣化，決定了醫(yī)生對患者的直接醫(yī)療服務是短暫的，而且無法進行統(tǒng)一且較詳細的宣教。病人滿意度是指：人們由于健康、疾病、生命質量等諸方面的要求而對醫(yī)療保健服務產生某種期望，基于這種期望，對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務情況進行的評價[54]。在評估家長對聯(lián)合門診與單科門診診治的滿意度時，參考陳平雁等人的《綜合醫(yī)院住院病人滿意度量表研制初報》中住院病人滿意度評價的連續(xù)區(qū)間標度法(Semantic Differential Scale)，可以將家長的滿意度進行量化，有利于統(tǒng)計分析。
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結論

由耳鼻喉科醫(yī)師和兒科醫(yī)師在同一診室對確診為變應性鼻炎合并哮喘患兒進行聯(lián)合診治，臨床療效優(yōu)于單科門診，其家長對聯(lián)合門診診治的滿意度高于單科門診。該診治模式是一種高效、方便、優(yōu)質的醫(yī)療模式，臨床療效好、患方滿意度高、無明顯增加費用，值得推廣應用。
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參考文獻（略）

本文編號：44619