發(fā)布時(shí)間：2020-11-20 19:35

　　 研究背景腸桿菌科細(xì)菌是院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌。近年來(lái)由于頭孢菌素的廣泛應(yīng)用,腸桿菌科中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases,ESBLs)及AmpC酶的菌株比例呈明顯上升趨勢(shì),治療此類菌株感染的首選藥物是碳青霉烯類抗菌藥物。但是,伴隨著亞胺培南和美羅培南在臨床上的大量使用,耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistanct enterobacteriaceae,CRE)數(shù)量也呈逐年上升趨勢(shì)。臨床研究表明CRE菌株對(duì)多種抗菌藥物耐藥,因此臨床治療藥物的可選擇范圍明顯受到限制。此外,感染患者往往伴有并發(fā)疾病,給臨床感染控制和治療帶來(lái)極大困難。研究表明,CRE的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶,目前已證實(shí)腸桿菌科中的產(chǎn)酶類型主要是Ambler A類的KPC型,B類的VIM型、IMP型、NDM-1型及D類的OXA-48型,其中以KPC型最多,目前已在美國(guó)、法國(guó)、意大利、印度及中國(guó)等世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn),而其他產(chǎn)酶類型的相關(guān)報(bào)道則較少。B類的碳青霉烯酶又稱金屬β-內(nèi)酰胺酶(metallo-beta-lactamases,MBLs),簡(jiǎn)稱金屬酶,是一類活性位點(diǎn)含有金屬離子的β-內(nèi)酰胺酶,這些酶能夠有效水解除單環(huán)類抗菌藥物以外的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。IMP型碳青霉烯酶是MBLs中的一種常見(jiàn)產(chǎn)酶類型,其耐藥基因由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo),已經(jīng)在銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌中廣泛傳播。而近年來(lái),在腸桿菌科中也發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)IMP型MBLs的菌株,引起了臨床的廣泛關(guān)注。關(guān)于碳青霉烯酶的檢測(cè),分子生物學(xué)技術(shù)一直是檢測(cè)產(chǎn)酶類型的金標(biāo)準(zhǔn),但該方法操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)且對(duì)儀器要求較高,不利于產(chǎn)酶菌株的快速鑒定。相對(duì)簡(jiǎn)單的表型檢測(cè)技術(shù)更有助于早期發(fā)現(xiàn)菌株的產(chǎn)酶信息,及時(shí)地對(duì)感染菌株進(jìn)行控制。CLSI(ClinicalLaboratory Standards Institute)標(biāo)準(zhǔn)推薦改良 Hodge 試驗(yàn)(modify Hodge test,MHT)檢測(cè)碳青霉烯酶的表型,但標(biāo)準(zhǔn)中僅提及用于KPC型酶的檢測(cè),對(duì)其他酶型的檢測(cè)尚無(wú)充分依據(jù)。此外,關(guān)于CRE的抗菌治療主要集中于以KPC型為主的感染菌株,對(duì)產(chǎn)IMP型酶CRE感染治療的大樣本研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究收集聊城地區(qū)三家綜合性醫(yī)院近七年間檢出的CRE菌株,對(duì)其耐藥性、表型檢測(cè)、基因型、同源性及臨床感染特征進(jìn)行研究,以期為臨床抗感染治療和防止耐藥菌株的進(jìn)一步播散提供理論依據(jù)。第一部分耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析目的:研究聊城地區(qū)CRE菌株的菌種分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì),分析總體耐藥情況及不同CRE菌種之間的耐藥性差異。方法:研究菌株來(lái)源于聊城市三家綜合性醫(yī)院(聊城市人民醫(yī)院,聊城市中醫(yī)醫(yī)院,聊城市第三人民醫(yī)院)自2010年1月至2016年12月間臨床非重復(fù)分離的腸桿菌科細(xì)菌。應(yīng)用Vitek MS全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌菌種進(jìn)行鑒定,利用Vitek 2 compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)對(duì)菌株進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),篩選出對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物敏感性下降(中介或耐藥)的菌株。對(duì)CRE的菌種類型、總體耐藥率及不同菌種的個(gè)體耐藥率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:本研究共收集到124株CRE菌株,其中包括肺炎克雷伯菌84株(67.7%)、陰溝腸桿菌24株(19.4%)、大腸埃希菌10株(8.1%)及產(chǎn)酸克雷伯菌6株(4.8%)。所有CRE菌株對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟等頭孢菌素類抗菌藥物均表現(xiàn)出耐藥性;超過(guò)80.0%的分離株對(duì)妥布霉素和復(fù)方新諾明不敏感(中介或耐藥);對(duì)慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星和替加環(huán)素不敏感率分別為56.5%、46.8%、38.7%和20.2%。不同菌種之間的耐藥情況存在一定差異,肺炎克雷伯菌耐藥率相對(duì)較低,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星和替加環(huán)素的不敏感率均小于30%;陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南不敏感率較低(均為25.0%),對(duì)慶大霉素、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦不敏感率均為75.0%,對(duì)環(huán)丙沙星和替加環(huán)素不敏感率超過(guò)40.0%;大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和環(huán)丙沙星不敏感率分別是90.0%和60.0%;產(chǎn)酸克雷伯菌耐藥情況較為嚴(yán)重,除替加環(huán)素的不敏感率為16.7%外,對(duì)其他檢測(cè)抗菌藥物全部表現(xiàn)出耐藥性。結(jié)論:該地區(qū)出現(xiàn)多株CRE感染,其中以肺炎克雷伯菌為主,菌株呈現(xiàn)出多重耐藥性。不同菌種之間的耐藥情況存在一定差異,肺炎克雷伯菌耐藥率相對(duì)較低,而陰溝腸桿菌、大腸埃希菌及產(chǎn)酸克雷伯菌較高。耐藥性的分析有利于發(fā)現(xiàn)菌株的耐藥趨勢(shì),并針對(duì)以后的致病菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。第二部分耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌耐藥表型及基因型研究目的:研究CRE的耐藥表型及基因型,探討Vitek 2專家系統(tǒng)(applied expert systems,AES)和MHT在檢測(cè)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶中的應(yīng)用價(jià)值。方法:應(yīng)用MHT檢測(cè)研究菌株的產(chǎn)碳青霉烯酶表型,并根據(jù)Vitek 2儀器AES進(jìn)行產(chǎn)酶結(jié)果的判讀。利用PCR技術(shù)對(duì)碳青霉烯酶基因型blaKPC、blaVIM、blaIMP、blaNDM-1及blaOXA-48進(jìn)行擴(kuò)增并測(cè)序確定耐藥基因型,陽(yáng)性菌株信息注冊(cè)到Genebank以獲取基因序列號(hào)。以基因測(cè)序的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)分析MHT和AES在腸桿菌科產(chǎn)碳青霉烯酶檢測(cè)中的各項(xiàng)性能指標(biāo)。結(jié)果:通過(guò)MHT檢測(cè)CRE產(chǎn)酶表型陽(yáng)性菌株共102株,占總例數(shù)的82.3%,其中肺炎克雷伯菌陽(yáng)性比例為83.3%,陰溝腸桿菌為75.0%,大腸埃希菌為80.0%,產(chǎn)酸克雷伯菌為100.0%。通過(guò)AES檢測(cè)陽(yáng)性菌株116株,肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌及產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酶菌株占對(duì)應(yīng)菌株的比例分別為95.2%、91.7%、80.0%及100.0%。經(jīng)PCR擴(kuò)增和測(cè)序確認(rèn)了產(chǎn)IMP-4型碳青霉烯酶菌株54株,包含肺炎克雷伯菌42株,陰溝腸桿菌8株及產(chǎn)酸克雷伯菌4株;40株菌產(chǎn)IMP-8型碳青霉烯酶,包含肺炎克雷伯菌20株,陰溝腸桿菌12株,大腸桿菌6株及產(chǎn)酸克雷伯菌2株,其他30株細(xì)菌未檢出碳青霉烯酶基因型。在產(chǎn)IMP型酶腸桿菌科細(xì)菌中,以MHT檢測(cè)耐藥表型的靈敏度為97.9%,特異性為66.7%,檢驗(yàn)效能為90.3%,陰性預(yù)測(cè)值為90.9%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.2%;AES檢測(cè)耐藥表型的靈敏度為100.0%,特異性為26.7%,檢驗(yàn)效能為82.3%,陰性預(yù)測(cè)值為100.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.0%。結(jié)論:本地區(qū)CRE菌株的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)IMP型碳青霉烯酶,IMP-4型和IMP-8型MBLs是產(chǎn)酶的主要型別。MHT及Vitek 2系統(tǒng)的AES對(duì)腸桿菌科產(chǎn)IMP型酶表型檢測(cè)均表現(xiàn)出較高的敏感性,可用于早期提示菌株的產(chǎn)酶信息以便及時(shí)采取隔離措施。第三部分產(chǎn)IMP型金屬酶腸桿菌科細(xì)菌的分子流行病學(xué)研究目的:分析產(chǎn)IMP型CRE感染菌株的分子流行病學(xué),探討Vitek MS質(zhì)譜技術(shù)在CRE菌株同源性分析中的應(yīng)用價(jià)值。方法:對(duì)收集到的CRE菌株以脈沖場(chǎng)凝膠電泳(pulsed field gel electrophoresis,PFGE)進(jìn)行同源性分析,根據(jù)Tenover標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。同時(shí)以Vitek MS質(zhì)譜儀的SuperSpectrum功能進(jìn)行菌株的蛋白峰值的聚類分析,其結(jié)果與PFGE同源性的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果:根據(jù)Tenover標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PFGE結(jié)果進(jìn)行判讀,84株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌共分為11種不同的PFGE-DNA譜型(A-K),其中42株產(chǎn)IMP-4型酶肺炎克雷伯菌中,19株為同一譜型(A型),14株為B型,6株為C型,其余3株為獨(dú)立的基因型(D型、E型、F型);20株產(chǎn)IMP-8型金屬酶的肺炎克雷伯菌中,12株為相同的G型,8株為相同的H型;其他未檢測(cè)到碳青霉烯酶的22株肺炎克雷伯菌分屬于3類克隆基因型(I型、J型、K型)。耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌24株共8種PFGE-DNA譜型(A-H),其中產(chǎn)IMP-4型酶菌株8株,6株為A型,其他為B型;產(chǎn)IMP-8金屬酶12株,分屬不同的基因型(C型、D型、E型、F型);其余4株不產(chǎn)碳青霉烯酶菌株屬于G型和H型。耐碳青霉烯類大腸埃希菌10株分屬于PFGE-DNA譜型(A-E)。6株耐碳青霉烯酶類產(chǎn)酸克雷伯菌分屬于PFGE-DNA譜型(A-C)。Vitek MS質(zhì)譜儀的SuperSpectrum軟件蛋白峰值聚類分析結(jié)果與PFGE有一定的相似性,肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌及產(chǎn)酸克雷伯菌的誤差率分別9.5%(8例),12.5%(3例)、10%(1例)及16.7%(1 例)。結(jié)論:聊城地區(qū)出現(xiàn)在不同醫(yī)院、不同科室的產(chǎn)IMP型酶CRE菌株有一定的同源性,菌株已經(jīng)產(chǎn)生了部分區(qū)域的局部流行。Vitek MS質(zhì)譜技術(shù)可初步應(yīng)用于CRE菌株的同源性分析,準(zhǔn)確的同源性分型仍需進(jìn)行PFGE檢測(cè)。第四部分耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌臨床感染及治療資料分析目的:分析CRE感染患者的臨床感染資料,對(duì)感染高危因素和治療方案進(jìn)行回顧性分析,探討產(chǎn)IMP型酶CRE菌株的防控及治療的合理方案。方法:收集CRE菌株感染患者的各項(xiàng)臨床病史資料,包括基本信息、治療及預(yù)后等。感染類型劃分為呼吸機(jī)相關(guān)性細(xì)菌性肺炎(ventilator-associated bacterial pneumonia,VABP),菌血癥,復(fù)雜尿路感染(complicated urinary tract infection,cUTI)急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis,AP),醫(yī)院獲得性細(xì)菌性肺炎(hospital-acquired bacterial pneumonia,HABP),淺表傷口感染(superficial wound infection,SWI),膽道感染(biliary tract infection,BTI),深部傷口感染(deep wound infection,DWI)和無(wú)菌體液感染(sterile body fluids infection,SBFI)。選擇同時(shí)期感染碳青霉烯類敏感腸桿菌科細(xì)菌的患者資料作為對(duì)照組,分析性別、年齡、住院天數(shù)、侵襲性操作、床位的更換、抗菌藥物應(yīng)用及預(yù)后的差異,采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:根據(jù)感染類型分類,CRE感染病例包括31例VABP,22例菌血癥,18例 cUTI/AP,16 例 HABP,16 例 SWI,9 例 BTI,7 例 DWI 和 5 例 SBFI。感染患者中免疫功能受損明顯(26.6%,33/124),嚴(yán)重膿毒癥占比例較高(34.7%,43/124)。大多數(shù)患者采用單藥經(jīng)驗(yàn)性治療,而目的性治療多采用二聯(lián)抗菌藥物治療。CRE感染預(yù)后較差(28天死亡率為22.6%,28/124),部分感染患者根據(jù)藥敏結(jié)果采用氟喹諾酮類藥物治療,達(dá)到了良好的效果。對(duì)照研究顯示兩組之間總住院天數(shù)、侵襲性操作、床位更換次數(shù)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。菌株檢出前碳青霉烯類抗菌藥物的使用在兩組中有差異(P0.05)。結(jié)論:本地區(qū)出現(xiàn)的產(chǎn)IMP型MBLs為主的CRE菌株已引發(fā)多個(gè)部位感染,感染患者往往具有較差的狀態(tài)、嚴(yán)重的合并癥及較高的死亡率,長(zhǎng)期住院、侵襲性操作及碳青霉烯類藥物的使用是CRE感染的高危因素。在藥敏結(jié)果的提示下選擇喹諾酮類抗菌藥物可有效治療部分產(chǎn)IMP型CRE菌株的感染。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R446.5
【部分圖文】：

部門的干預(yù)和控制，在２０１２年降至七年期間的最低（２例）。雖然各家醫(yī)院都在??持續(xù)關(guān)注和控制ＣＲＥ的蔓延，但２０１３年至２０１６年期間感染病例仍呈現(xiàn)出逐年??上升的趨勢(shì)，分別為１２例，１７例，２９例及３６例（圖１）。七年間檢出的ＣＲＥ??菌株中，以肺炎克雷伯菌最多（８４株），占６７．７°／。，其他陰溝腸桿菌，大腸埃希??菌，產(chǎn)酸克雷伯菌分別為２４株（１９．４％），１０株（８．１％）和６株（４．８％），見(jiàn)圖??１。??２．２?ＧＲＥ總體耐藥率分析??根據(jù)ＣＬＳＩ的折點(diǎn)判讀，全部ＣＲＥ菌株的總體耐藥率表現(xiàn)出：對(duì)厄他培南??耐藥，對(duì)亞胺培南和美羅培南的不敏感率（中介＋耐藥）均為５６．５％；對(duì)頭孢曲??松、頭孢他啶、頭孢吡肟等頭孢菌素類抗菌藥物均表現(xiàn)出不敏感性（中介或耐藥）；??超過(guò)８０．０％的分離株對(duì)妥布霉素（９３．５％）和復(fù)方新諾明（８８．７％）不敏感；對(duì)慶??大霉素、哌拉西林／他唑巴坦、環(huán)丙沙星、替加環(huán)素的不敏感率分別為５６．５％、??４６．８％、３８．７％和２０．２％�？傮w耐藥情況見(jiàn)圖３。??４０?ｒ??３５???３６??｜?３０??＞２＾???＿?２Ｓ??—?－７＾－???繫２０??７＾＼??１?－？－檢出株疲??Ｗ?／?＼?，?？?１７?—．??ｍ?ｉｓ??／?Ｖ?＾???窆?／?＼?＾２??＊?１０??／?＼?７＾???，／?＼?／??５?—＾???〇??（??￥２???（（（?１??２０１０?年?２０１１?年?２０１２?年?２０１３?年?２０１４?年?２０１５?年?２０１６?年??檢

圖２耐碳青霉烯類腸桿菌科菌的菌種分類??９０％?’：?＿?ｒ：．＿、一＿—１￣—７４２＜＾?－４７Ｊ＾??祕(mì)?ｉ．賢符？ｓｎ．Ｍ釀２二?奶：??——：——．－：：〇??

２．３不同菌種的ＧＲＥ耐藥率分析??在研究的ＣＲＥ中，不同菌種之間的耐藥情況存在一定差異。肺炎克雷伯菌??耐藥率相對(duì)較低，對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、環(huán)丙沙星和替加環(huán)素的不敏感率分別??為２９．８％、２８．６％及１３．１％；陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南不敏感率較低（均??為２５．０％），對(duì)慶大霉素、妥布霉素和哌拉西林／他唑巴坦不敏感率均為７５．０％，??對(duì)環(huán)丙沙星（５０．０％）和替加環(huán)素（４１．７°／。）不敏感率超過(guò)４０．０％；大腸埃希菌對(duì)??２４??
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2891893