前置胎盤可因孕期出血導(dǎo)致早產(chǎn)，同時(shí)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見病因，威脅孕產(chǎn)婦的生命。在前置胎盤所致的產(chǎn)后出血中，輕者僅通過宮縮劑即可治療，重者則需侵人性治療，甚至行子宮切除術(shù)。本文分析2009年1月至2012年6月間北京協(xié)和醫(yī)院收治的前置胎盤患者的臨床資料。分析前置胎盤患者的臨床特征和分娩時(shí)產(chǎn)后出血的發(fā)生率、處理方法、并發(fā)癥及預(yù)后等。

　　資料與方法

　　一、研究對(duì)象回顧性分析2009年1月至2012年6月間北京協(xié)和醫(yī)院收治的全部222例前置胎盤患者的臨床資料。前置胎盤仍根據(jù)胎盤位置分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤。

　　二、研究指標(biāo)記錄前置胎盤患者年齡、孕期合并癥或并發(fā)癥、孕產(chǎn)次、臨床表現(xiàn)、分娩方式、術(shù)中出血量、止血方式、產(chǎn)后并發(fā)癥及術(shù)后住院日等。本研究中將分娩過程中生殖道出血大于500ml定義為產(chǎn)后出血，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不同類型前置胎盤分娩孕周的差異及有無產(chǎn)后出血的前置胎盤患者年齡比較等用t檢驗(yàn)，產(chǎn)后出血高危因素分析用Fisher精確檢驗(yàn)。

　　結(jié) 果一、前置胎盤患者一般資料2009年1月至2O12年6月間在北京協(xié)和醫(yī)院分娩總數(shù)為9，086例，其中前置胎盤者共222例，發(fā)生率為2．4%。前置胎盤患者年齡22～45歲，平均，年齡31．6±5．5歲。平均妊娠次數(shù)為2．0次，產(chǎn)次為1．1次。

　　222例前置胎盤患者中邊緣性前置胎盤174例(78．4%)，完全性前置胎盤34例(15．3%)，部分性前置胎盤14例(6．3%)。

　　全部前置胎盤患者分娩孕周為29～41周，平均分娩孕周為37．5±2．4周。其中，完全性或部分性前置胎盤患者48例，平均分娩孕周為35．8±2．3周。邊緣性前置胎盤174例，平均分娩孕周38．1±2．1周，顯著長于完全型或部分性前置胎盤患者分娩孕周(P<O．05)。

　　二、前置胎盤患者的臨床資料

　　1．產(chǎn)前診斷率：222例前置胎盤患者產(chǎn)前超聲診斷胎盤位置異常者163例，產(chǎn)前超聲診斷率為73．4%，其中完全性或部分性前置胎盤者43例，占全部完全或部分性前置胎盤患者的89．6%。2例超聲提示胎盤植入的患者產(chǎn)前行核磁共振成像(MRI)檢查確診。

　　2．產(chǎn)前出血癥狀：222例前置胎盤患者中有孕晚期(妊娠28周后)產(chǎn)前出血癥狀者63例，其中，29例為完全性或部分性前置胎盤，占完全或部分性前置胎盤患者的60．4%。因孕晚期陰道出血急診人院者18例，均為完全性或部分性前置胎盤，占其患者總數(shù)的37．5%。

　　3．胎位異常：222例患者中合并胎位異常者29例(13．1%)，其中臀位18例、橫位5例、初產(chǎn)頭浮者6例。

　　4．其他妊娠合并癥：222例前置胎盤患者中合并雙胎妊娠者6例；體外受精(IVF)妊娠者8例；合并剖宮產(chǎn)史者8例，合并子宮肌瘤剔除術(shù)史者3例，合并子宮縱隔切除術(shù)史者2例，總計(jì)有子宮手術(shù)史者13例(6%)；合并妊娠期糖尿病者9例；妊娠期高血壓疾病3例；免疫系統(tǒng)疾病2例；骨盆出口狹窄4例。

　　三、前置胎盤患者分娩方式及產(chǎn)后出血治療方式

　　1．分娩方式：222例前置胎盤患者中37例經(jīng)陰道分娩，均為邊緣性前置胎盤。其余185例患者均行剖宮取子術(shù)(83．3%)。

　　2．產(chǎn)后出血治療：222例前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)后出血39例(17．6%)。39例產(chǎn)后出血患者中23例為完全性或部分性前置胎盤(59．0%)。平均出血量為1，410 ml。產(chǎn)后出血治療情況見表1。21例患者術(shù)中或術(shù)后接受成分輸血。產(chǎn)后出血患者中12例通過宮縮劑及子宮按摩加強(qiáng)宮縮有效，其余患者的治療均在加強(qiáng)宮縮基礎(chǔ)上進(jìn)行。11例患者在加強(qiáng)宮縮的基礎(chǔ)上，通過宮腔填塞達(dá)到止血目的。其中，5例行宮紗填塞，6例行Bakri球囊填塞。兩種填塞方法患者止血均滿意。

　　8例邊緣性或部分性前置胎盤產(chǎn)后出血患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮壓迫止血實(shí)驗(yàn)滿意，行B—lynch縫合止血有效。

　　2例行全子宮切除的患者中，l例有前次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠合并有完全性前置胎盤，超聲及MRI證實(shí)胎盤植入并穿透膀胱，患者因血尿從外院轉(zhuǎn)入我院。術(shù)中胎兒娩出后直接行全子宮切除術(shù)及部分膀胱修補(bǔ)術(shù)。另1例患者為剖宮產(chǎn)史合并完全性前置胎盤、胎盤植入，因患者本人經(jīng)濟(jì)問題，產(chǎn)后出血宮縮劑、局部縫合及試驗(yàn)性宮腔填塞治療無效后家屬拒絕行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，要求直接行全子宮切除術(shù)。

　　四、前置胎盤產(chǎn)后出血患者術(shù)后并發(fā)癥39例產(chǎn)后出血患者均搶救成功，無死亡病例，產(chǎn)后隨訪8～25月中無發(fā)生席漢氏綜合癥病例。術(shù)中術(shù)后發(fā)生DIC者4例，經(jīng)成分輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)熱者2例。術(shù)后發(fā)熱患者1例為全子宮切除術(shù)后患者，筆耕文化傳播，1例為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者，體溫小于39℃ ，經(jīng)抗生素治療后體溫恢復(fù)正常。前置胎盤產(chǎn)后出血患者術(shù)后平均住院日為5．0 d。

　　五、前置胎盤產(chǎn)后出血患者高危因素分析39例產(chǎn)后出血患者平均年齡32．4-+5．2歲，高齡患者18例(46．1%)，183例無產(chǎn)后出血組患者年齡31．8± 4．1歲，兩組相比年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P一0．515)。

　　39例產(chǎn)后出血患者中合并剖宮產(chǎn)史者8例(20．5%)，其中5例為完全性前置胎盤，3例合并胎盤植入；完全性前置胎盤15例(38．5% )；合并胎盤植入或胎盤粘連者13例(33．3%)。2例行全子宮切除術(shù)患者均為前次剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤合并胎盤植入。前置胎盤患者產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析見表2。完全型前置胎盤、合并胎盤植入或胎盤粘連以及前次剖宮產(chǎn)史為前置胎盤患者產(chǎn)后出血的高危因素。六、前置胎盤患者分娩新生兒并發(fā)癥早產(chǎn)兒35例(15．8%)，小于胎齡兒(SGA)3例，新生兒輕度窒息1例，新生兒重度窒息1例。

　　同期我院早產(chǎn)兒發(fā)生率為5．9%，前置胎盤患者早產(chǎn)發(fā)生率顯著高于本院同期早產(chǎn)發(fā)生率(P<0．05)。

　　討 論產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦生命的首要原因。胎盤位置異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因之一Ⅲ 。本文分析222例前置胎盤患者的臨床特點(diǎn)及其中發(fā)生產(chǎn)后出血病例的診治經(jīng)過，探討以胎盤位置異常為主要病因的產(chǎn)后出血的高危因素及治療方法。