本文關(guān)鍵詞：從三個著名案例看針灸臨床研究的復(fù)雜性，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

2012年 第57卷 第14期：1210 ~ 1221

評 述

《中國科學(xué)》雜志社

SCIENCE CHINA PRESS

csb.scichina.com

從三個著名案例看針灸臨床研究的復(fù)雜性

黃龍祥①, 黃幼民②

① 國家中醫(yī)藥管理局針灸理論與方法學(xué)重點研究室, 中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所, 北京100700; ② 北京中醫(yī)藥大學(xué), 圖書館參考咨詢部, 北京 100029 E-mail: hlxtcm@vip.sina.com 2011-04-18收稿, 2011-07-26接受

國家中醫(yī)藥管理局重大項目(03XD)和科技部社會公益研究專項資金項目(110)資助

摘要 “孔最穴治療痔瘡”、“迎香透四白治療膽道蛔蟲”、“條口透承山治療肩周炎”作為當(dāng)代針灸穴位臨床應(yīng)用新發(fā)現(xiàn)的三個代表, 對國內(nèi)外針灸學(xué)教科書及針灸臨床均產(chǎn)生了深遠的影響. 本文通過對這三個案例的層層剖析, 揭示了這三項針灸治療經(jīng)驗在傳播和研究過程中出現(xiàn)的明顯失誤, 指出了當(dāng)代針灸臨床研究設(shè)計, 特別是近年來國外著名醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的針灸臨床研究設(shè)計的主要問題, 并提出了相應(yīng)的改進思路.

關(guān)鍵詞

痔瘡/孔最穴

膽道蛔蟲癥/迎香透四白 肩周炎/條口透承山 針灸臨床設(shè)計與評價

當(dāng)代針灸穴位臨床應(yīng)用的新發(fā)現(xiàn), 主要體現(xiàn)在兩個方面: 第一, 是對傳統(tǒng)經(jīng)穴新的治療作用的發(fā)現(xiàn); 第二, 是成百上千新穴位的發(fā)現(xiàn). 關(guān)于舊穴新用, 影響最大者當(dāng)數(shù)“孔最穴治療痔瘡”、“迎香透四白治療膽道蛔蟲”、“條口透承山治療肩周炎”(最初稱作“條山”穴, 歸入“新穴”類)三項, 重復(fù)驗證此三者顯著療效的臨床報道不斷見諸書刊, 且很早便被寫入中醫(yī)高等院校的針灸學(xué)教材, 其影響不限于中國針灸界, 而且早已遠播海外; 也不限于學(xué)術(shù)圈內(nèi), 而且深入到民眾, 成為人們耳熟能詳?shù)漠?dāng)代針灸臨床“新發(fā)現(xiàn)”的三個代表. 筆者通過對三個案例的回顧和梳理, 發(fā)現(xiàn)了此三項針灸治療經(jīng)驗在傳播過程中的失誤以及在研究過程中的偏差.

交角處(見圖3). “條口透承山(從條口穴刺至承山穴)

治肩周炎”是20世紀(jì)50年代發(fā)掘自河北一帶的民間經(jīng)驗. 三條“新發(fā)現(xiàn)”所出雖不相同, 然而皆有相當(dāng)大的代表性, 長期以來一直被當(dāng)作中國當(dāng)代針灸穴位臨床應(yīng)用新發(fā)現(xiàn)的三個代表, 特別是后二者還進入了中醫(yī)針灸的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《蛔蟲病中醫(yī)診療技術(shù)》、《肩周炎針灸診療技術(shù)》(見“國中醫(yī)藥辦發(fā)(2008)38號”文). 幾十年來, 人們應(yīng)用和傳授這三條針灸經(jīng)驗時, 極少對它們的來歷進行認(rèn)真的考察. 2003年國家中醫(yī)藥管理局重大項目“中華人民共和國針灸穴典”專項立項后(見“國中醫(yī)藥辦發(fā)(2003)27號”文), 專門

設(shè)立了條口透承山治療肩周炎的多中心臨床研究課題. 課題組首先考察了此經(jīng)驗方的來歷, 之后我研究室專門從事現(xiàn)代針灸文獻研究的彭增福副研究員再次考察, 雖然較前更進一步, 但依然沒有達到“水落石出”的地步. 至于其他兩條“新發(fā)現(xiàn)”的來歷, 則迄今未見研究, 此次深入考察, 發(fā)現(xiàn)了諸多疑點與困惑.

1 歷史與現(xiàn)狀

孔最穴位于腕掌側(cè)橫紋上7寸(見圖1). “孔最治痔”是20世紀(jì)50年代末引自日本針灸家澤田健的經(jīng)驗; 迎香穴位于鼻唇溝中, 橫平鼻翼外緣中點(見圖2). 四白穴在面部眶下孔處(見圖2). “迎香透四白(從迎香穴刺至四白穴)治膽道蛔蟲”出自20世紀(jì)60年代末的“新針療法”; 條口穴在小腿外側(cè), 犢鼻下8寸處(見圖3). 承山穴在小腿后面, 腓腸肌兩肌腹與肌腱

1.1 孔最治痔

關(guān)于孔最治痔的記載, 中國古代文獻中只在周樹冬手稿《金針梅花詩鈔》孔最穴下查到一條: “對于痔疾, 如痔痛、痔出血等亦主之者, 也當(dāng)與列缺、尺

英文引用格式: Huang L X, Huang Y M. Complexity of acupuncture clinical research demonstrated by three well-known acupuncture clinical studies (in

Chinese). Chin Sci Bull (Chin Ver), 2012, 57: 1210–1221, doi: 10.1360/972011-743

評

述

圖1 孔最穴

圖2 迎香、四白穴

圖3 條口、承山穴

澤等穴能主下腹及前陰諸病之義相同.” 此書雖系晚清作品, 但直到1982年才由其孫周楣聲教授整理補注后出版, 即便上述文字出自周樹冬先生之筆, 仍可判定現(xiàn)代中國針灸教材中關(guān)于孔最穴治療痔疾的記載非出于此. 經(jīng)考察, 中國針灸學(xué)教材關(guān)于孔最治痔的記載系出自日本文獻, 較早的報道見于日本《針灸真髓》所載之澤田先生的臨床經(jīng)驗, 該書由其弟子代田文志整理, 于1941年出版, 中文版出版于1958年[1]. 該書明言: “治痔用孔最最有效. 孔最在普通書上說去腕七寸, 但應(yīng)在近尺澤處取穴, 即尺澤下同身寸二寸處之陷中, 此處很有效, 如依普通取法則不見效.”

既然明確說, 按普通取法的經(jīng)穴“孔最”無效, 說明中國針灸學(xué)教材中記述的“孔最”不具治療痔疾的作用. 那么, 如何判定中國針灸學(xué)教材中關(guān)于孔最治“痔疾”記載是直接或間接來自日本澤田氏用穴經(jīng)驗, 而不是中國針灸醫(yī)生臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)呢? 查得1958年北京市中醫(yī)學(xué)校編寫的內(nèi)部教材《針灸學(xué)講義》第37頁孔最穴下有如下說明: “本間祥白: 孔最治喀血、痔出血, 代田文志: 孔最治痔痛”. 這里所引“本間祥白”是指該作者的《經(jīng)絡(luò)治療講話》一書, 著于1950年, 中文版出版于1957年, 書中第53頁載孔最穴主治“喀血、痔出血”. 由于該書引錄澤田先生孔最穴主治經(jīng)驗時, 未注明其特定的部位, 之后中國的

《針灸學(xué)講義》又間接地從《經(jīng)絡(luò)治療講話》引錄“孔最治痔出血”的說法, 遮蓋了日本澤田氏“孔最”與中國傳統(tǒng)經(jīng)穴“孔最”的名同實異, 遂成為后來中國針灸教材關(guān)于“孔最治痔”以訛傳訛的根源.

由此可見, 《針灸學(xué)講義》及此后的中國統(tǒng)編針灸學(xué)教材關(guān)于“孔最治痔”的記載犯了“張冠李戴”的錯誤.

1.2 迎香透四白治膽道蛔蟲癥

古代文獻所記載的迎香穴主治, 正如其穴名所提示的那樣——治療鼻部病癥. 當(dāng)代針刺治療膽道蛔蟲的臨床觀察見于1958年[2,3], 而選用迎香穴治膽道蛔蟲的記載, 大量見于20世紀(jì)60年代末至70年代“新醫(yī)療法”類書中, 由于這個特定時期發(fā)表的論文多不署個人名, 因而無法考定最先提出此經(jīng)驗方的個人. 而應(yīng)用“迎香透四白治膽道蛔蟲癥”較完整的臨床觀察出自遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 該項研究始于1965年, 但該成果于1970年發(fā)表時, 針刺取穴中還沒有提及“迎香”或“四白”穴[4], 至1971年發(fā)表時才明確提到“病重者迎香透四白”(見: 北京中醫(yī)學(xué)院編《新醫(yī)療法資料匯編》, 1971年, 201~203頁).

有人分析該經(jīng)驗的形成是受明代《百癥賦》“面上蟲行有驗, 迎香可取”的啟發(fā)[5], 或?qū)⒋颂幍摹懊嫔舷x行”理解成了面部的蛔蟲斑. 而實際上這里的“面

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上蟲行”是說面癢如蟲行, 歷代腧穴典籍描述得非常清楚, 與膽道蛔蟲實不相干. 又有解剖學(xué)者試圖為“迎香、四白治療膽道蛔蟲”提供解剖學(xué)依據(jù): 認(rèn)為面部的迎香、四白穴所以能治療膽道蛔蟲, 是因為針刺此二穴所引起的神經(jīng)沖動, 經(jīng)三叉神經(jīng)上頷神經(jīng)的感覺纖維傳到三叉神經(jīng)脊束核的上頷節(jié)段內(nèi), 影響孤束核的膽道節(jié)段, 再傳到迷走神經(jīng)背核的膽道節(jié)段, 發(fā)出反射經(jīng)迷走神經(jīng)引起奧狄氏括約肌放松和膽道蠕動增加而驅(qū)出蛔蟲, 治愈疾病[6]. 然而這一推斷難以解釋其他與三叉神經(jīng)相關(guān)的穴位不用于治療膽道病癥.

79, 315頁. 按: 同樣的經(jīng)驗又于同一資料匯編所收錄的河北中醫(yī)院王蘊山“條山和懸鐘穴的臨床應(yīng)用”一文).

顯然, 在這一時期, “條口透承山”只是治療肩凝癥的一個替代方. 主方乃是足三里穴下的壓痛點, 而這壓痛點分別被再次發(fā)現(xiàn), 命名為“肩痛穴”(足三里穴下二寸, 偏于腓側(cè)一寸, 見圖5)、中平穴(足三里下

一寸, 見圖5)和“膽蛔壓痛點”(足三里穴下, 見圖6). 由附圖可見, 治療肩周炎的“肩凝壓痛點”、“肩痛穴”和“中平穴”都位于“膽蛔壓痛點”的區(qū)間.

盡管類似的經(jīng)驗方和穴位主治反復(fù)出現(xiàn)于河北人民出版社的民間驗方[11] (又見: 河北省衛(wèi)生廳編《河北省針灸技術(shù)交流會議資料匯編》. 1959年, 79, 315頁)和針灸教材中[13], 然而產(chǎn)生廣泛影響的還是1974年上海中醫(yī)學(xué)院編的《針灸學(xué)》的明確載錄, 該書被翻譯成多種文字, 影響到國外. 20世紀(jì)80年代初, 國內(nèi)多位學(xué)者[14~16]幾乎同時又將國外的這些研究報道翻譯到國內(nèi), 再次引起了國內(nèi)同行的普遍關(guān)注. 由于人們不知此針方的來歷, 而一直誤以為是專治肩周炎的特效方.

與“孔最治痔”之誤傳、“迎香治膽”之誤解不同, “條口治肩”的經(jīng)驗直接來自臨床實踐, 2003年局級重大項目“中華人民共和國針灸穴典研究”立項時, 專門設(shè)計了“電針條口穴治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床研究”(03XDLZ25)、“針刺條口穴治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效研究與評價”(03XDLB)兩個課題. 課題組也格外地重視, 從這個經(jīng)驗方的起源, 到它的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀都進行了非常努力的考察, 最后又進行了多中心、對照、盲法的實驗設(shè)計, 從文獻到臨床和最后的實驗 研究都得到了一致的肯定結(jié)果: 針刺條口穴治療肩周炎有效[17~19]. 但各組實驗均未設(shè)計相關(guān)的對照組觀察此效應(yīng)的特異性, 因而這個結(jié)果并沒有打消我們的疑問, 于是我們決定將這個問題置于更大的背景中考察.

考察一項新發(fā)現(xiàn)的影響度, 有兩個非常有效的途徑: 其一是教科書, 其二是相關(guān)的國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn). “迎香透四白治療膽道蛔蟲癥”的報道為20世紀(jì)60年代末(例如: 北京軍區(qū)后勤部衛(wèi)生部編內(nèi)部資料《新醫(yī)療法手冊》, 1969年, 87頁; 中國人民解放軍第四七九三部隊后勤醫(yī)院編內(nèi)部資料《新醫(yī)療法與針灸 奇穴匯編》, 1969年, 159頁), 載入中醫(yī)學(xué)教材的時 間為1970年(長春中醫(yī)學(xué)院革命委員會教育革命組編

1.3 條口透承山治肩周炎

據(jù)現(xiàn)代針灸臨床文獻統(tǒng)計, 肩周炎已成為條口穴的第一主治[7], 但古代文獻沒有類似的記載. 關(guān)于條口穴治療肩周炎的最早記載, 有考證為胡學(xué)曾氏報道于1966年[8], 近年我研究室的彭增福副研究員[9]再次對此進行了深入的考察, 發(fā)現(xiàn)1965年李志明氏、盛燮蓀氏二人已有相關(guān)報道, 將此項研究又推進了一步, 然而仍未最后理清來歷. 至于有文獻指出[10]: 條口穴治療肩臂痛已早見于1955年人民衛(wèi)生出版社出版的承淡安的《中國針灸學(xué)》, 經(jīng)查非是. 所以出錯可能是將程莘農(nóng)主編的同名《中國針灸學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社, 2001年)與承淡安的《中國針灸學(xué)》相混所致.

筆者最新考察的結(jié)果表明: “條口透承山”針方于20世紀(jì)50年代發(fā)掘自河北唐山市東礦區(qū)古林聯(lián)合診所李玉良治腰痛經(jīng)驗方, 當(dāng)時將這一特殊的透穴法起了一個專門的穴名——條山, 最初的主治病癥很明確——腰痛[11,12], 1965年河北省衛(wèi)生廳編寫的中醫(yī)培訓(xùn)教材《針灸》將“條山”歸入“經(jīng)外奇穴”類下, 主治仍為腰痛、背痛. 直到1975年河北新醫(yī)大學(xué)編寫的《針灸》教材中, “條山”還是歸入“經(jīng)外奇穴及新穴”中, 但主治癥變成了“腰痛、肩臂痛”, 也就是說, 直到這時, 條口透承山的主要治療病癥還是腰痛, 肩痛是次要的主治癥.

最初治療肩凝癥的是從小腿部壓痛點透刺承山穴, 見于天津市中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王文綿治肩凝方: 壓痛點在足三里下三寸左右, 見圖4. 操作: 用毫針在壓痛點向承山穴方向捻轉(zhuǎn)進針二至四寸, 留針五分鐘. 如果找不到壓痛點, 即取條山穴(即條口透承山穴), 但條山穴不如壓痛點效果好(見: 河北省衛(wèi)生廳編《河北省針灸技術(shù)交流會議資料匯編》. 1959年,

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評

述

圖4 肩凝壓痛點

圖5 肩痛穴、中平穴

圖6 膽蛔壓痛點

《中醫(yī)學(xué)講義》, 1970年, 95頁), 寫入針灸學(xué)內(nèi)部教材的時間為1971年(北京中醫(yī)學(xué)院編內(nèi)部試用講義《新針灸學(xué)》, 1971年, 45頁), 寫入針灸學(xué)正式教材的時間為1974年[20]; “條口透承山治肩周炎”編入針灸學(xué)培訓(xùn)教材的時間為1960年[11], 寫入針灸學(xué)正式教材的時間為1974年[20]. “條口透承山治肩周炎、迎香透四白治膽道蛔蟲癥”的經(jīng)驗, 除了國內(nèi)外針灸學(xué)

教材之外, 還被寫入相關(guān)病癥診療的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肩周炎針灸診療技術(shù)》、《蛔蟲病中醫(yī)診療技術(shù)》, 進一步說明已經(jīng)獲得學(xué)術(shù)共同體的認(rèn)同. “孔最治痔瘡”寫入針灸學(xué)教材的時間最早——1958年, 但沒有進入相關(guān)病癥的針灸診療規(guī)范. 以上三項“新發(fā)現(xiàn)”在國內(nèi)外針灸教材中收錄情況詳見表1.

三者之中, “孔最治痔”進入針灸教科書的時間最

表1 國內(nèi)外針灸學(xué)教材關(guān)于三項“新發(fā)現(xiàn)”的記載a)

針灸學(xué)教材

針灸學(xué)講義(1958年, 北京市中醫(yī)學(xué)校內(nèi)部教材) 新針灸學(xué)(1971年, 北京中醫(yī)學(xué)院內(nèi)部試用講義) 針灸學(xué)(中國中醫(yī)專業(yè)統(tǒng)編教材) 針灸學(xué)(1974年, 上海中醫(yī)學(xué)院教材)[20] 腧穴學(xué)(中國針灸專業(yè)統(tǒng)編教材)

針灸醫(yī)學(xué)(1977年, 日本針灸學(xué)教學(xué)參考書)[28] 針灸學(xué)(2001年, 韓國韓醫(yī)學(xué)教材)[29] 經(jīng)穴學(xué)叢書(2002年, 韓國針灸專業(yè)教材)[30]

針灸學(xué)手冊(2000年, 西方流行最廣的腧穴學(xué)教學(xué)參考書)[31]

a) √表示該教材收錄此項 孔最治痔

√ √[21~23] √[25~27] √ √ √

迎香/四白治膽

√ √[22,24] √ √[26,27] √ √

條口/承山治肩周炎

√ √[22~24] √ √[25~27] √ √

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  本文關(guān)鍵詞：從三個著名案例看針灸臨床研究的復(fù)雜性，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。