前言

隨著循證醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)迅猛發(fā)展，腹部外科手術(shù)治療方式日趨微創(chuàng)、精準(zhǔn)[1]。肝膽管結(jié)石病、肝門部膽管癌、巨大肝癌、復(fù)染肝血管瘤是肝膽外科中較常見的疾病，手術(shù)治療是主要治療方案。原發(fā)性腹膜后腫瘤臨床較少見，起病隱匿，早期癥狀不明顯，晚期檢出時(shí)腫瘤體積常較大，臨床治療較棘手[23]。如何做到精準(zhǔn)手術(shù)切除，減少術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，一直是外科民生的追求目標(biāo)。近年來，三維可視化重建技術(shù)廣泛應(yīng)Hi于腹部外科治療[4]，協(xié)助外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、模擬手術(shù)方案、降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。
肝膽管結(jié)石病廣泛分布于肝內(nèi)外膽管、膽總管等部位。經(jīng)過幾十年的不斷努力，肝膽管結(jié)石病的外科治療取得了較大的發(fā)展，外科治療肝膽管結(jié)石病的原則為：取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流、預(yù)防復(fù)發(fā)。目前外科手術(shù)方法主耍包括：ERCP術(shù)，肝膽管、膽總管切開取石術(shù)，肝段/部分切除術(shù)，膽腸吻合術(shù)等。國外Otani等[5]研究發(fā)現(xiàn)，膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)商達(dá)54. 3%，如何降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和避免再次手術(shù)是臨床急需解決的問題。
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第一部分三維可視化重建在肝膽管結(jié)石病、肝門部膽管癌中的應(yīng)用研究

材料和方法
1、研究對(duì)象
選擇2011年12月…2013年12月廈門人學(xué)附屬成功醫(yī)院40例擬行肝切除術(shù)患者，男30例，女10例；平均年齡50.9歲（50.9±5. 12歲）；入選病種主要包括：肝膽管結(jié)石病、肝門部膽管癌；

1.1診斷依據(jù)
所有肝膽管結(jié)石病患者診斷經(jīng)B超、CT、MRI(MRCP)或膽道造影檢查確診；肝門部膽管癌患者診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、生化資料、輔助檢查、病理結(jié)果確診。
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2、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
2.1肝膽管結(jié)石病納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)不合并心、肺、腎重要臟器嚴(yán)重病變患者；
(2)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張；
(3)術(shù)前一項(xiàng)或兩項(xiàng)影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；
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2.2肝膽管結(jié)石病排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)合并心、肺、博臟器嚴(yán)15疾病不能耐受大手術(shù)；
(2)合并原發(fā)性肝癌、肝硬化失代償期患者；
(3)肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張者；
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第二部分 三維可視化重建在巨大肝癌、復(fù)雜肝血管瘤中的應(yīng)用研究 ..........38-68 
材料和方法 .............38-41 
1、研究對(duì)象 ..................38 
2、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ..................38-39 
3、資料采集 ...................39 
4、數(shù)據(jù)處理 ...............39-40 
5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ...............40-41 
結(jié)果 ...............41-42 
1、三維可視化效果 ............41 
2、模擬切除體積與實(shí)際切肝體積關(guān)系 ............41 
3、模擬肝切除切面與術(shù)中實(shí)際切面比較 ............41 
4、手術(shù)結(jié)果 .............41-42 
典型病例分析 ..............42-58 
討論 .................58-67 
1. 巨大肝癌術(shù)前評(píng)估現(xiàn)狀討論 ..............59-60 
2. 復(fù)雜肝血管瘤術(shù)前評(píng)估現(xiàn)狀討論 ..............60 
3. 基于CT影像的個(gè)體肝臟三維可視化重建討論 .............60-62 
4. 基于個(gè)體肝臟三維可視化重建的術(shù)前規(guī)劃討論 ...........62-65 
5. 基于個(gè)體精準(zhǔn)肝切除到精準(zhǔn)肝臟外科的討論 ...........65-67 
結(jié)論 .............67-68 
第三部分 三維可視化重建在腹膜后腫瘤的應(yīng)用研究 ........68-88 
材料和方法 ................68-70 
1、研究對(duì)象 .................68 
2、納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ...............68 
3、資料采集 ..............68 
4、數(shù)據(jù)處理 ...............68-69 
5、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ................69-70 
結(jié)果 ..................70-71 
1、三維可視化效果 ..................70 
2、模擬腫瘤切除體積與實(shí)際除體積關(guān)系 ...............70 
3、手術(shù)結(jié)果 ................70-71 
結(jié)論 ...................71-72 
典型病例分析 ................72-83 

討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤（Primary retroperitoneal tumor PRT)多由腹膜后腔隙內(nèi)腫瘤引起，包括腹膜后實(shí)質(zhì)臟器：腎臟、胰腺等及大血管引起的腫瘤。PRT臨床上較少見，文獻(xiàn)資料表明，PRT發(fā)病率約為0. 3%。由于腹膜后組織成分復(fù)雜，導(dǎo)致PRT的病理分型多樣化，術(shù)后病理檢查提示以來源于間葉組織者占多數(shù)。良性腫瘤預(yù)后較好，惡性腫瘤因術(shù)后場復(fù)發(fā)，預(yù)后差原發(fā)性腹膜后腫瘤起病較隱匿；起病初期不易發(fā)現(xiàn)，患者往往無自覺癥狀，晚期檢出吋腫瘤體積常較大，臨床治療較棘手由于PRT病理類型的多樣性，放化療在原發(fā)性腹膜/a腫瘤的治療上效果較差，口前，外科手術(shù)手術(shù)切除是唯 一可以根治原發(fā)性腹膜后腫瘤的治療方法，國外文獻(xiàn)報(bào)道PRT的完整切除率達(dá)40%-70%，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道PRT的完整切除率為22%-65%[65]。

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結(jié)論

1、三維可視化重建圖像逼真，具有基于傳統(tǒng)成像且優(yōu)于傳統(tǒng)成像特點(diǎn)�？梢愿�加直觀、準(zhǔn)確對(duì)病灶立體相鄰關(guān)系進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。同吋可以模擬病灶切除前規(guī)劃和運(yùn)作，以指導(dǎo)實(shí)際操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。
2、術(shù)前精確評(píng)估在腹部疾病外科治療上具有重要作用：指導(dǎo)術(shù)中進(jìn)行精細(xì)操作、避免操作盲目性、提高手術(shù)根治性、減少術(shù)后并發(fā)癥，更加符合精準(zhǔn)外科的發(fā)展方向，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。