王樂 孟洋 內(nèi)蒙古大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院

摘要我國的改革開放是20世紀(jì)后葉世界歷史上最具有影響力的事件之一，醫(yī)療衛(wèi)生改革也是我國改革開放的重要組成部分。醫(yī)改可以追溯至1978年，30年來的醫(yī)改歷程主要可以分為三個階段。每階段的特征與當(dāng)時的改革開放整體戰(zhàn)略和階段特征都緊密聯(lián)系，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位具有服從經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略的特點。經(jīng)過漫長的改革歷程，我國逐漸對醫(yī)療衛(wèi)生的定位、醫(yī)改目標(biāo)、市場機制中醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性等問題的認識趨于成熟。尤其是從2009年開始的新一輪醫(yī)改，注重促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，體現(xiàn)在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、推進公立醫(yī)院改革試點等方面取得明顯成效，基層基本醫(yī)療衛(wèi)生制度小有成效。

關(guān)鍵詞中國醫(yī)改 醫(yī)改成效評估 醫(yī)療衛(wèi)生制度

一、中國醫(yī)療改革歷程回顧

我國30年的醫(yī)療改革，可以劃分為幾個階段。每一個階段的醫(yī)療衛(wèi)生改革，都有比較鮮明的階段特征，而且又能和當(dāng)時改革開放的整體戰(zhàn)略和階段特征緊密聯(lián)系。

第一階段：上世紀(jì)80年代初至90年代初期，以放權(quán)讓利為主要方向的改革探索階段。在80年代初到80年代末，醫(yī)院基本仿效企業(yè)的辦法，按責(zé)權(quán)利結(jié)合的原則強化經(jīng)濟手段，導(dǎo)致衛(wèi)生行業(yè)的“三補”:醫(yī)療虧損藥品補、藥品受控檢驗補、主業(yè)受困副業(yè)補。同時醫(yī)院經(jīng)營的營利性公司也在這一時期大量而迅速出現(xiàn)。

第二階段：始于本世紀(jì)初，這一階段改革的主要內(nèi)容是:醫(yī)院的分類管理和“三醫(yī)聯(lián)動”改革。公立醫(yī)院進行管理體制改革的總體思路是實行營利和非營利醫(yī)療機構(gòu)分類管理，引入了競爭機制，為公立醫(yī)院內(nèi)部運作效率，實現(xiàn)資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。這個階段，“三醫(yī)聯(lián)動”雖然有一定的成效，但沒有真正“聯(lián)動”起來，因為各部門之間缺乏總體的統(tǒng)一改革方向、目標(biāo)和操作步驟。因此沒有從根本上解決我國公立醫(yī)院中存在的問題。

第三階段：始于2002年。這階段改革的主要內(nèi)容是對醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的實踐的探討。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革在全國20多個省、市陸續(xù)展開試點。盡管國有醫(yī)院實行股份制改革，在理論上也存在著頗多爭議。終于在2005年，

現(xiàn)階段：2006年9月，國務(wù)院醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，標(biāo)志著中國醫(yī)改進入攻堅階段。在醫(yī)改協(xié)調(diào)小組在深入調(diào)研和聽取各方面意見后，初步形成改革的總體思路和框架，2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺。

二、“看病難、看病貴”成因分析

“看病難、看病貴”問題是多種原因造成的，不是一個關(guān)鍵原因就導(dǎo)致了所有的問題。比如政府對衛(wèi)生投入不足、醫(yī)療保障覆蓋率低、醫(yī)藥費用漲價過快和市場化醫(yī)療改革導(dǎo)致的醫(yī)院逐利明顯等問題都是造成“看病難、看病貴”的主要原因。

可是說醫(yī)改困境是將近20年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化引起的。要評價市場化走向，首先注意到“放權(quán)讓利”的改革是針對當(dāng)時存在的醫(yī)院微觀效率低下、服務(wù)供給不足的問題。盡管最初醫(yī)院“放權(quán)讓利”的改革思路，基本是參照當(dāng)時的企業(yè)改革進行的，有效解決了當(dāng)時衛(wèi)生資源難以滿足百姓收入提高之后迅速增長的醫(yī)療服務(wù)需求問題。“放權(quán)讓利”提高了衛(wèi)生服務(wù)有效供給，短短十年的時間能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模是20世紀(jì)50到70年代發(fā)展總和，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備迅速與國際接軌。

但是它具有重大弊端，“增收節(jié)支”極大增強了醫(yī)院的盈利動機，導(dǎo)致“供給誘導(dǎo)需求”成為我國20年來醫(yī)療領(lǐng)域普遍現(xiàn)象，嚴(yán)重損害患者利益，為醫(yī)患矛盾埋下隱患。醫(yī)療機構(gòu)在營利動機驅(qū)使下，將資源集中于購買力強的城市地區(qū)，致使醫(yī)療資源的地區(qū)差距和城鄉(xiāng)差距逐漸擴大。參照國企改革制定的“放權(quán)讓利”，導(dǎo)致“看病難、看病貴”現(xiàn)象，因為在“放權(quán)”過程中，政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的責(zé)任遠遠不夠，配套的措施沒有跟上，由于缺乏完善的監(jiān)督和籌資體制，醫(yī)院在市場機制作用下越來越企業(yè)化。即使在醫(yī)療資源供給豐富，出現(xiàn)成本和公平性矛盾突出現(xiàn)象后，依然沒有對“放權(quán)”的限制，這就不難解釋為什么醫(yī)患矛盾一直突出，甚至近年還有愈演愈烈的趨勢。

三、現(xiàn)階段醫(yī)改評價

當(dāng)今世界對衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評價戰(zhàn)略框架大體可以分三種。第一種是2004年世界銀行和哈佛大學(xué)所提出的“控制把手框架”，即通過籌資、支付方式、組織、規(guī)制、行為五個主要的控制衛(wèi)生系統(tǒng)改革的閥門，影響衛(wèi)生系統(tǒng)的中間目標(biāo)，實現(xiàn)最終目標(biāo)。第二種是2006年WHO提出的“系統(tǒng)模塊”框架，即通過加強衛(wèi)生系統(tǒng)改善人群健康結(jié)果。衛(wèi)生系統(tǒng)的七個模塊包括信息、醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)、籌資、領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)提供、衛(wèi)生人力和治理，最終達到總體改革目標(biāo)：改進健康（水平和公平）、反映性、社會和財務(wù)風(fēng)險的保護、提高效率。第三種是2008年WHO提出的“初級衛(wèi)生保�。�PHC）評價框架”，包括四個領(lǐng)域的改革：（1）全面覆蓋的改革（2）衛(wèi)生服務(wù)可及性的改革（3）公共政策的改革（4）領(lǐng)導(dǎo)改革。

在我國頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》后，WHO應(yīng)衛(wèi)生部邀請于2009年9月為中國提供了“全球視角下中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價綜合框架。”

醫(yī)改監(jiān)測與評價的目的包括三個方面：一、管理健康投資，監(jiān)測改革的投入、過程和結(jié)果；二、常規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價，這是國家決策的關(guān)鍵；三、評價衛(wèi)生改革投資的結(jié)果。

本文擬結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體系的具體目標(biāo)：醫(yī)療衛(wèi)生費用、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康和社會經(jīng)濟產(chǎn)出四個維度，采用如下的框架對我國新醫(yī)改進行評價：

目標(biāo)

績效標(biāo)準(zhǔn)

水平

分布

WHO定義的目標(biāo)

醫(yī)療衛(wèi)生費用

醫(yī)療衛(wèi)生費用控制

財務(wù)負擔(dān)分配公平性

財務(wù)公平性

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生需求滿足程度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性

社會響應(yīng)性

健康

總體健康狀況

健康公平性

健康改善

社會經(jīng)濟產(chǎn)出

經(jīng)濟發(fā)展

經(jīng)濟發(fā)展公平性

表1.中國新醫(yī)改評價指標(biāo)

在上述各因素中，因為健康具有長期性所以現(xiàn)在還不能用一些直接的指標(biāo)衡量，但是在醫(yī)療費用、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面都可見顯著成效�？梢哉f我國取得了階段性成果

一、成功定位了我國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展方向，確定了正確發(fā)展目標(biāo)。

跟以往醫(yī)改目標(biāo)的鮮明對比是，過去的醫(yī)改都是作為經(jīng)濟發(fā)展、經(jīng)濟改革的配套，因此在目標(biāo)和方法上會存在偏差。我國新一輪的醫(yī)改將健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)納入到經(jīng)濟、社會、政治的大環(huán)境里。改革以健康為目的，把健康作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體系重構(gòu)的最終目標(biāo)。美國國際戰(zhàn)略研究中心報告也指出：中國衛(wèi)生體制曾經(jīng)經(jīng)歷過兩個截然相反的發(fā)展階段，從政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動提供服務(wù)模式。因此，可以說，目前政府主導(dǎo)的醫(yī)改，既是彌補“市場失靈”，更是彌補以前的“政府失職。”

新一輪醫(yī)改開創(chuàng)社會建設(shè)領(lǐng)域的基本制度建設(shè)。醫(yī)改方案提出的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”為我國在社會建設(shè)領(lǐng)域提出的第一個“基本制度”，也是改革開放30年來第一次把民生建設(shè)提到“基本制度”的高度，為解決其他民生問題具有指導(dǎo)意義。

尤其是在2012年11月的十八大政府報告中，衛(wèi)生領(lǐng)域的闡述為：“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求。”堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，按照�；�本、強基層、建機制要求，重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

因此我們可以說從醫(yī)改進展和制度建設(shè)方面，中國實現(xiàn)了歷史性的突破，完成了改革的目標(biāo)階段，進入下一步深入改革。

二、  為繼續(xù)推進改革提供財政預(yù)算支出。

增加的政府投入是改革的關(guān)鍵。在我國的公共財政支出中，衛(wèi)生支出的比重長期處于較低水平。從1995年到2008年，我國公共財政支出中衛(wèi)生支出僅占3.6%，遠低于國際水平。這幾年的財政衛(wèi)生投入，一年一個臺階，2009年是3000多億元，2010年是4000多億元，2011年是5000多億元。衛(wèi)生總費用從2003年開始，政府投入占整個衛(wèi)生總費用當(dāng)中的比重一直在增加，從2003年到2009年算下來增加了17個百分點之多。政府投入增加后，衛(wèi)生總費用當(dāng)中的比重增加，就意味著個人負擔(dān)的比重在相應(yīng)的下降。

其次，中央財政的支出比例的提高，可見中央財政責(zé)任在增強。2009年醫(yī)改出臺，黨中央、國務(wù)院決定用三年的時間完成醫(yī)療衛(wèi)生方面的五項重點改革，當(dāng)時經(jīng)測算，全國各級財政增加8500億人民幣的投入，其中中央財政要增加3318億投入。實際醫(yī)療衛(wèi)生支出，在財政的醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個財政支出的比重，從2008年的4.57%提高到2011年的5.35%，提高了0.78個百分點，年均提高0.2個百分點。醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財政支出的比重從2008年2.28%提高到2011年的3.18%，提高了0.9個百分點，年均提高0.3個百分點。中央財政向農(nóng)村和城市社區(qū)等基層傾斜，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件、軟件的建設(shè)，支出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度、取消藥品加成。中央財政一共投入三年超過1100億元，占24%。支持縮小地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距，這三年中央財政整個補助地方的資金，對中西部的補助占到總額的80%以上。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的改革已經(jīng)取得了顯著的成效。

2012年3月28日，OECD發(fā)布了題為：“聚焦中國：經(jīng)驗與挑戰(zhàn)”的研究報告第七章“中國的醫(yī)療衛(wèi)生：近期趨勢與政策挑戰(zhàn)中積極評價了我國今年醫(yī)改取得的進展。”事實上，中國醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，2011年基本醫(yī)療保險覆蓋了95%的人口；國家基本藥物制度是一項有限改革方案，在一下三方面取得了積極進展：一是確定基本藥物目錄，二是進行省級集中采購，三是基本藥物零差率銷售。從全國范圍看，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)已經(jīng)讓大多數(shù)人獲益。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障基本實現(xiàn)全覆蓋，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均不低于200元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%左右。國家基本藥物制度在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制綜合改革及村衛(wèi)生室實施基本藥物制度穩(wěn)步推進。人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均25元，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力顯著增強。公立醫(yī)院改革試點順利推進。

四、為改革提供解決問題的保障

改革由中央政治局常委兼任的副總理掛帥，并在各�。▍^(qū)、市）的常務(wù)副省長等醫(yī)改主要負責(zé)人簽訂了責(zé)任狀，這為醫(yī)改的推動建立了政治保障。這一制度能夠逐部門推行效仿，在中國當(dāng)前行政體制背景下，確實能較好地推動部門和地方醫(yī)改的積極性。

從地方實踐看，，很多地方開展了更加全面、深入的改革嘗試，陜西省神木縣、子長縣，都探索了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生全面覆蓋的改革模式。

而從醫(yī)改全局看，醫(yī)改“十二五規(guī)劃”是在三年醫(yī)改工作基礎(chǔ)上的調(diào)整和深化。在各地方實踐上看，各地在對醫(yī)改過程中出現(xiàn)的問題進行調(diào)整，北京新醫(yī)改方案的“1+N+K”模式，公立醫(yī)院改革“兩條腿走路”的鎮(zhèn)江模式，異地就醫(yī)實時結(jié)算的泰州經(jīng)驗等。都為醫(yī)療體系改革的探索提供了有效路徑。

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